Введение

Введение

Актуальность темы диссертации.

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух являются ведущей проблемой оториноларингологии (Дайняк Л.Б., 1973; Пискунов Г.З, 1982; Тарасов Д.И., 1987; Горбачевский В.Н., Митин Ю.В., 1988; Арефьева Н.А., 1990; и др.). По данным отечественной и зарубежной литературы параназальными синуитами страдает от 10 до 14% населения (Шеврыгин Б.В., 1998; Волков А.Г., 2000;K. Albegger, 1982;M. Kaliner, 1998). Удельный вес параназальных синуитов в структуре хирургической ЛОР — патологии колеблется от 26 до 40% (Портенко Г.М., 1994;  Пискунов С.З., 1995; Рязанцев С.В., 1996; и др.), а, по данным клиники болезней уха, носа и горла СамГМУ, за последние 5 лет составляет 27,7%. Наблюдается ежегодное увеличение числа госпитализированных на 1,2 – 2% (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1995).

Исследования последних лет свидетельствуют об относительной редкости изолированного поражения одного из синусов. Полисинуиты составляют ¾ (74,9%) от всех случаев воспалительных заболеваний околоносовых пазух (Устьянов Ю.А., 1974; Лопатин А.С., 1989). По нашим данным, сочетанные поражения  пазух встречаются не реже чем у 7 из 8-ми обследованных (87,5%). В связи с особым расположением околоносовых пазух проблема синуита выходит за рамки только ЛОР–патологии. Анатомическая близость таких важных органов как головной мозг, глаз, орган слуха и равновесия, возможность развития риносинусогенных осложнений особо подчеркивает необходимость ранней диагностики синуита, прогнозирования самой возможности развития болезни и ее предупреждения. Недостаточная эффективность лечебно–профилактических мероприятий способствует увеличению количества хронических и упорно рецидивирующих форм заболевания (Кузнецов В.С. и соавторы, 1981; Морозов А.Б., Симбирцева О.И., 1983; Арефьева Н.А., 1997). Затруднение  или отсутствие носового дыхания, постоянные выделения из полости носа, затекающие в глотку, приступы чихания, гипосмия или аносмия, нередко приводят к снижению или даже потере трудоспособности (Мельник И.П., 1989). Хронический риносинуит вызывает гибель обонятельного рецептора не только на стороне поражения, но и на здоровой (Ge Y., Tsukatani T., Nishimura T., 2002). Депрессивные расстройства у больных хроническим синуитом развиваются в 68,3% случаев (Орехов А.А., 2001).

Известно, что нарушение проходимости верхних дыхательных путей составляет основу обструктивного сонного апноэ и встречается в 90% всех форм этого синдрома. Очень часто апноэ или гипопноэ отмечается у пациентов с нарушением носового дыхания, вызванного параназальным синуитом (Блоцкий А.А., Плужников М.С., 2002).

Кроме того, воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух рассматриваются как важнейший фактор, вызывающий патологию слезовыводящих путей (Черкунов Б.Ф., 2001).

Несмотря на проводимое лечение как острых, так и хронических синуитов, частота риносинусогенных внутричерепных и внутриглазничных осложнений продолжает расти, и в настоящее время (Younis R.T.,Lazar R.H., Anand V.K., 2002) они составляют от 6,6 до 12,4% всех случаев воспалительной патологии носа и околоносовых пазух, наблюдаемых в стационарах (Куранов Н.И., 1971, Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001). Число больных с внутриглазничными   риносинусогенными осложнениями составляет 3,4 – 6,8% от ринологических больных стационара (Беличева Э.Г. и соавт., 1998).

Воспалительные риносинусогенные внутричерепные и внутриглазничные осложнения в большинстве случаев являются следствием обострений хронических синуитов. Отмечено, что у 24,4% взрослых пациентов риносинусогенные осложнения развиваются на фоне острого поражения  воспалительным процессом околоносовых пазух, у 75,6% пациентов при обострении хронического гнойного синуита; четверть из числа последних – уже после ранее проводившегося хирургического лечения (Машкова Т.А., Бакулина Л.С., 1996).

Причин, способствующих хронизации воспалительного процесса в околоносовых пазухах довольно много — это и несвоевременная диагностика, связанная с отсутствием достаточно точных диагностических критериев, присущих только этому заболеванию, и неблагоприятные факторы окружающей среды, а также снижение реактивности организма больного и вирулентность микроорганизмов, вызвавших воспаление. Обнаружена высокая встречаемость – 47,6% — морфологических проявлений хронических синуитов на секционном материале, свидетельствующая о широкой распространенности латентных форм этого заболевания (Ткачук И.В., 1998). Несвоевременное распознавание патологического процесса в околоносовых пазухах приводит к перечисленным осложнениям, а в ряде случаев и к смерти.

Частота острых синуитов, по всей вероятности, значительно выше, чем это представлено в литературе, поскольку заболевание нередко развивается уже в первые дни респираторной вирусной инфекции, маскируется ее симптомами и вовремя не диагностируется врачом общей практики. Вместе с тем, запущенные, осложненные формы параназальных синуитов в большинстве случаев можно рассматривать как следствие отсутствия  простой методики определения склонности к параназальным синуитам, позволяющей сориентировать, насторожить врача общей практики и оториноларинголога в отношении возможности развития этой патологии. Нам представляется, что созрела необходимость разработки диагностико — прогностической программы обследования, с помощью которой было бы возможно формировать группу риска и проводить в отношении ее профилактические и лечебные мероприятия.

За последнее столетие появилось большое количество работ, посвященных взаимосвязям конституциональных особенностей организма с развитием определенных заболеваний. Разработаны программы поиска лиц, склонных по своим антропометрическим данным к той или иной патологии, и формированию с учетом этого профилактических мероприятий. Важной особенностью таких программ является простота их исполнения и дешевизна; как правило, это — измерения веса, роста или других метрических характеристик. Вместе с тем, такие методики  достаточно информативны.

Данное исследование посвящено изучению морфометрических признаков лиц, склонных к параназальным синуитам, поиску зависимостей между отдельными размерами лица и наличием заболевания, применению полученных результатов для формирования программы исследований и определения групп риска, целевой профилактики и ранней диагностики синуитов.

Цель исследования.

Повышение качества диагностики и прогнозирования развития параназального синуита на основании изучения особенностей лицевого отдела головы методами морфометрии.

Задачи исследования.

1. Разработать поисковую программу измерений лицевого и мозгового отделов головы, а также определить программу клинического обследования группы больных параназальным синуитом и группы контроля.
2. Определить факторные размеры лицевого отдела головы, статистически значимо отличающие группы больных параназальным синуитом и групп контроля.
3. Разработать математическую модель, определяющую степень предрасположенности к параназальному синуиту по факторным размерам лица, и сформировать на ее основе метод диагностики.
4. Определить диагностическую и прогностическую ценность метода определения предрасположенности к параназальному синуиту по антропометрическим признакам в условиях амбулаторно-поликлинического приема.
5. Провести патоморфологическое исследование на секционном материале и сопоставить данные анализа патологических изменений  слизистой оболочки околоносовых пазух с антропометрическими признаками.

Научная новизна.

По разработанной нами программе антропометрического обследования впервые определены размеры лицевого отдела головы, статистически значимо отличающие здоровых от лиц, страдающих параназальными синуитами.  На основе этих размеров сформирована программа антропометрического обследования для выявления предрасположенности к параназальным синуитам. Разработаны диагностико-прогностические многофакторные модели, которые положены в основу метода определения степени предрасположенности к параназальному синуиту и двух программ для ЭВМ. Получено гистологическое подтверждение диагностической ценности метода на секционном материале и определена диагностическая ценность метода с помощью современных методик обследования больного (компьютерная томография, видеоэндоскопия).

Впервые применен информационно-термодинамический метод с использованием условной энтропии (квазиэнтропии), для определения критической площади пораженной поверхности ткани.

Практическая значимость.

Предлагаемая методика определения предрасположенности к синуитам по морфометрическим данным позволяет повысить уровень диагностики, предупредить развитие осложнений и определить алгоритм лечебно — диагностических мероприятий  при этой патологии. Основываясь на принципах научно – доказательной медицины, предлагаемая работа дает практическому врачу надежный инструмент прогноза  и диагностики параназальных синуитов, в том числе на доклиническом уровне. Простота выполнения и низкая себестоимость позволяет использовать предлагаемую методику на любом этапе обследования больного в амбулаторно-поликлинической практике врачами общей практики, терапевтами,  офтальмологами, невропатологами, оториноларингологами.

Внедрение результатов исследования.

Разработаны две программы для ЭВМ по определению антропометрической предрасположенности к параназальным синуитам на которые получены свидетельства об официальной регистрации. Описанный метод определения предрасположенности к синуитам входит в комплексное обследование больных параназальными синуитами в клинике болезней уха, носа и горла СамГМУ, ММУ ГП № 9 Октябрьского района Амбулатории врачей общей практики, ЧМК ООО «Амбулаторный центр №1».

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для студентов и слушателей института последипломного образования СамГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 37-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2004), на XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (Ульяновск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 – в центральной печати, в том числе два свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ (№ 204611131 и № 204611130 от 07.05.04 г.).

Первичная апробация работы состоялась на кафедре оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова 21 апреля 2004 года.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 – в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала исследования и методик, использованных в работе, главы, в которой описан математический поиск факторных размеров, анализ статистической значимости отличий по этим признакам и разработана математическая модель определения склонности к параназальным синуитам. В главах 4 и 5 представлены клинические примеры и результаты патоморфологических исследований соответственно. Завершается работа заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком использованной литературы.

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками.

Список литературы содержит 236 источников; из них 142 отечественных и 94 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Существует размеры лица, статистически значимо отличающие здоровых от больных параназальным синуитом.
2. Вероятность заболевания параназальным синуитом находится в математической зависимости от 6 размеров лица.
3. Метод определения предрасположенности к параназальным синуитам по антропометрическим признакам позволяет выявить лиц, наиболее склонных к данной патологии, и определить необходимые мероприятия для предупреждения ее развития, лечения в случае наличия заболевания, и профилактики его рецидивов.