Заключение

Значительная распространеннось и продолжающийся рост воспалительных заболеваний околоносовых пазух, возможность возникновения опасных для жизни внутричерепных и внутриглазничных осложнений и развития бронхо-легочной патологии, тенденция к хронизации воспалительного процесса особенно при несвоевременном выявлении заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях, определяют актуальность научного поиска – оптимизации диагностики и прогнозирования параназальных синуитов.

Усложнение и удорожание методов диагностики параназальных синуитов в условиях дефицита материальных средств не способствует повышению выявляемости синуита. Назрела необходимость в разработке простой, доступной методики определения предрасположенности к синуиту, для формирования групп риска лиц, склонных к данной патологии. Основой для такой методики, на наш взгляд, может стать наличие отличительных морфометрических признаков у лиц предрасположенных к параназальному синуиту.

Целью нашего исследование явилась повышение качества диагностики и прогнозирования параназального синуита на основе изучения особенностей лицевого отдела головы методами морфометрии, а именно, определении зависимости между размерностями лица и заболеваемостью.

Для создания программы определения склонности к параназальному синуиту по морфометрическим признакам нами были поставлены задачи, решение которых позволило достичь поставленную цель. Для этого, разработав программу измерения лицевого и мозгового отделов головы, нами проведено клиническое обследование групп больных и здоровых женщин и мужчин и определены размеры лица, статистически значимо отличающие больных от контрольной группы (здоровых лиц). Определение математической зависимости между факторными размерами и наличием параназального синуита, а также особенностями клинических проявлений заболевания легло в основу построения математической модели определения склонности к параназальному синуиту. Используя полученную модель, мы провели обследования пациентов в условиях амбулаторно-поликлинического приема и определили диагностическую и прогностическую ценность предлагаемой методики. Для подтверждения достоверности предложенного способа диагностики нами проведено на секционном материале сопоставление результатов паталогоанатомического исследования слизистой оболочки околоносовых пазух с антропометрическими признаками предрасположенности к синуиту.

Для решения первой задачи — разработать программу антропометрических измерений лицевого и мозгового отделов головы, а также определить программу клинического обследования группы больных и группы контроля — нами была разработана программа измерений, которая включает 38 размеров головы. Строение носа и околоносовых пазух в значительной степени характеризует ансамбль лица, поэтому антропометрическое исследование было акцентировано на изучении лицевых размеров.

Отправные точки измерения фиксировались в соответствии с нашей программой, по легко различимым элементам внешнего строения. Выступы костей, границы участков кожи, покрытых волосами, слизистых оболочек, максимально выступающие и наиболее глубокие элементы областей лица, углы глаз, рта, максимальные и минимальные сечения ноздрей, точки, находимые по пересечению основных плоскостей и линий с анатомическими образованиями головы, — это те ориентиры, по которым была разработана программа измерений.

В программу клинического обследования включены методы, позволяющие диагностировать синуит, его форму, вариант клинического течения. эти методы иетоды и будут определяющими значимость антропометрических данныхпри параназальных синуитах Клиническое обследование больных состояло из выяснения жалоб и анамнеза заболевания, наружного и эндоскопического исследования ЛОР-органов, особое внимание уделялось пальпации, риноскопии (передней и задней), исследованию дыхательной функции по Воячеку, рентгенологическому исследованию носа и околоносовых пазух, выявления сопутствующей патологии. При необходимости больным выполнялась компьютерная томография носа и околоносовых пазух, пункционный метод исследования околоносовых пазух. При подозрении на одонтогенную природу синуита больныеконсультировались стоматологом.

Для решения второй задачи — провести необходимое количество обследований и определить размеры, статистически значимо отличающие эти группы — было обследовано 148 человек. У 24 женщин и 50 мужчин диагностирован параназальный синуит. Столько же женщин и мужчин, не имеющих этого заболевания, были включены для исследования в качестве групп контроля.

Пациенты, имеющие выраженную аллергическую предрасположенность, сахарный диабет, грубые посттравматические и послеоперационные деформации, врожденные аномалии лицевой области, а также больные, у которых диагностирован одонтогенный гайморит, в исследование не включены в связи с тем, что перечисленные патологические состояния являются фактором, значительно влияющим на исход исследования.

Результаты морфометрического исследования женщин и мужчин были внесены в базу данных персонального компьютера и обработаны в среде Windows с помощью программы STATISTIKA.

После проведения статистического анализа оказалось, что среди 38 исследуемых нами размеров всего 9 размеров статистически значимо отличали больных от контрольной группы. Эти факторные размеры повторились у мужчин и у женщин и оказались умеренно связаными с признаком болезни.

Учитывая результаты статистического исследования мы пришли к заключению о том, что размеры № 6, 7, 8, 9, 11, 14, 15, 18, 29 представляющие собой расстояния между точками – селлион и надподбородочной, трихион и переднеподбородочной, подносовой и губной верхней, подносовой и надподбородочной, подносовой и переднеподбородочной, энтокантион и носокрыльевой — статистически значимо связанны с наличием параназального синуита у женщин и мужчин.

Для того чтобы программа измерений была не слишком громоздкой и, в то же время, не уменьшались чувствительность и специфичность метода, мы оставили из 9-ти всего 6 размеров, наиболее связанных с заболеванием.

Для решения третьей задачи — разработать математическую модель, определяющую степень предрасположенности к синуиту по факторным размерам, и сформировать диагностическую методику — мы рассчитали коэффициенты уравнения регрессии в группах женщин и мужчин, определив тем самым прямые регрессии для расчета степени предрасположенности тех и других к синуиту. Число, получаемое после подстановки в формулу 6-ти размеров, определяляет степень предрасположенности к параназальным синуитам. Преломляя это число через разработанную нами шкалу оценки степени предрасположенности, мы делали заключение.

Заключение представлялось одной из фраз: предрасположенность к синуиту отсутствует; неопределенная степень предрасположенности к синуиту; выраженная степень предрасположенности к синуиту. Заключение по степени антропометрической предрасположенности к синуитам, основанное на рандомизированном клиническом исследовании, позволяло предположить, что человек «перенес заболевание», в настоящее время «болен» или «может заболеть», или любую из этих комбинаций.

Для удобства фиксации результатов измерений, вычисления и оценки степени предрасположенности к параназальному синуиту разработана компьютерная программа. Программа не требовательна к аппаратным возможностям компьютера и работает с операционной системой Windows 95, 98 и выше, программа удобна и проста даже для начинающего пользователя персонального компьютера. Неприхотливость в отношении аппаратных возможностей компьютера, дает возможность ее установки на те персональные компьютеры, которые наиболее распространены в медицинских учреждениях.

Апробация методики, проведенная в клинике болезней уха, носа и горла, показала соответствие клинических проявлений и особенностей предрасполагающих факторов. Предложенная методика позволяет выявить лиц, склонных к синуиту, дает возможность прогноза эффекта при внутриносовых операциях, определить удельный вес того или иного предрасполагающего признака при наличии нескольких.

Предлагаемая методика изначально разрабатывалась для врача общей практики, терапевта или семейного врача, ведущих амбулаторно-поликлинический прием. Поэтому мы провели апробацию нашего метода в условиях амбулаторно-поликлинического приема, где проводилось «сплошное исследование». Врачами амбулатории направлялись на определение предрасположенности к синуиту все больные в возрасте от 18 до 55 лет, проходящие лечение на момент исследования по поводу ОРЗ, ОРВИ и бронхо-легочной патологии. Всем больным выполнялось рентгенографическое исследование носа и околоносовых пазух, осмотр ЛОР органов.

Среди обследованных нами лиц 9 человек оказались предрасположенными, а 23 не имели предрасположенности к параназальному синуиту. Анализ рентгенограмм выявил, что у 12 больных изменения в околоносовых пазухах, характерные для воспалительного процесса в околоносовых пазухах. После осмотра оториноларинголога поставлен диагноз параназальный синуит только 10 пациентам, остальные 22 человека не страдали этим заболеванием. Использование нашей методики позволило выявить 8 больных параназальным синуитом из 10. В проведенном нами исследовании обращает на себя внимание наличие большого количества синуитов »30% от воспалительных заболеваний респираторного тракта.

Чувствительность метода составила 80%, специфичность 95% (среди лиц, не страдающих параназальным синуитом, ложноположительный результат будет получен только в 5% случаев). Воспроизводимость методики, отсутствие противопоказаний к ее выполнению, низкая себестоимость позволяют для ее широкого использования в клинической практике.

Исследование, проведенное в поликлинике, показало большие возможности предлагаемой методики. Своевременно поставленный правильный диагноз во многом определяет успех лечебных мероприятий, тем более, если речь идет о первичном обращении.

Решение первых четырех задач позволило нам достичь поставленной цели, что и подтвердилось в исследовании на секционном материале. Однако не меньший интерес представляют исследования тканевого и клеточного уровня в аспекте морфометрии и сравнивании макро- и микроструктур.

Для решения пятой задачи — проведение патоморфологического исследования на секционном материале и сопоставление данных анализа патологических изменений слизистой оболочке с антропометрическими признаками — нами проведено исследование на секционном материале. Выбор человеческих трупов проводили с учетом исключения факторов, негативно влияющих на исход исследования.

После осмотра ЛОР-органов проводили антропометрическое исследование трупов по предложенной нами методике. Были сформированы две группы, по 10 человеческих трупов в каждой. Одна группа имела выраженную антропометрическую степень склонности к синуитам, а у другой — склонность к синуитам отсутствовала.

Забор слизистой оболочки параназальных синусов осуществлялся с помощью долот, костных щипцов и хирургического пинцета из верхнечелюстной, лобных, клиновидных и задних ячеек решетчатого лабиринта.

Препарированные участки слизистой оболочки тщательно расправлялись на парафине в чашках Петри. После фиксации и стандартной проводки по спиртам срезы окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по ван — Гизон. Полученные препараты регистрировались по номеру случая забора и пазухи, из которой был взят материал.

После приготовления препаратов проводилось их светооптическое исследование с последующей телеметрией. Для группы человеческих трупов, имеющих предпосылки к параназальным синуитам по антропометрическим признакам, усредненная патоморфологическая картина слизистой оболочки представлялась следующей.

Диффузная инфильтрация из гистиоцитов, лимфоидных и плазматических элементов — кольцевидно охватывающих сосуды наподобие муфт (в подслизистом слое). Сосуды артериального звена характеризуются утолщением стенок, которое происходит в основном за счет пролиферации адвентиция. Ядра гладкомышечных клеток нередко сморщенные, уменьшены в размерах или вовсе не определяются. Наряду с этим отмечается утолщение и гомогенизация элементов сосудистой стенки, т. е. гиалиноз сосудов как исход повышенной проницаемости и фибринозного пропитывания стенок. Наблюдается частичная облитерация просвета, выпячивание интимы в просвет. В исходе воспаления — гиалиноз и склероз сосудистой стенки. Вследствие указанных процессов ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки и склеротический процесс захватывает паравазальные пространства и железистую ткань.

Относительная площадь склероза слизистой оболочки у трупов, имеющих антропометрическую предрасположенность к параназальному синуиту, достигает 64 % ткани, в то время как, у другой (контрольной) группы исследуемых площадь склероза достигает лишь 12%. Наблюдается тесная связь (см. гл. 3) между антропометрической предрасположенностью и площадью склероза.

Анализ наблюдаемых характеристик показал достоверные различия между группами. Минимальная площадь склероза слизистой оболочки, взятой у лиц, предрасположенных по своим антропометрическим данным к синуиту, превышает максимальную площадь склероза, полученной у трупов, не предрасположенных к параназальному синуиту, более чем на два объединенных стандартных отклонения. Критерий Стьюдента t = 28,45, что гораздо больше t-критического при уровне значимости a = 0,001 (a = 0,001, n = 18, t крит. = 3,883). Различия в группах по относительной площади склероза в слизистой оболочке статистически значимы.

Гистометрическое исследование показало, что две группы трупов, отличных по степени антропометрической предрасположенности к синуитам, еще больше различаются по морфологической картине слизистой оболочки околоносовых пазух вследствие прижизненно пренесенного параназального синуита.

Кроме статистических методов анализа нами впервые была применен метод информационно-термодинамической оценки, базурующийся на основных принципах и положениях классической и обобщенной термодинамики и на предложенной формуле для условной энтропии. Такая оценка позволяет дать однозначную количественную оценку патологическому процессу в слизистой оболочке. С помощью данной методики мы определили критическую площадь поверхности поражения склерозом слизистой оболочки околоносовых пазух.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования доказывают высокую диагностическую и прогностическую ценность предлагаемого метода в плане выявления воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Встречаемость признаков параназального синуита на секционных исследованиях большая, чем представляется в литературе при описании заболеваемости. Метод определения антропометрической склонности к параназальному синуиту позволяет выявить лиц с латентно протекающими и недиагностированными формами этого заболевания.

Данные проведенного исследования позволяют считать, что разработанный метод определения склонности к параназальному синуиту, основанный на особенностях лицевого отдела головы, в значительной степени повышает качество диагностики и дает возможность прогнозировать заболевание.