ГЛАВА 2. Материал и методики исследования

Глава посвящена описанию качественных и количественных характеристик обследованных групп больных и здоровых. Представлена методика антропометрических измерений и использовавшийся инструментарий. В помощь текстовому материалу приведены необходимые табличные данные и иллюстрации. Перечислены методы клинического обследования больных. Описаны методики забора и приготовления гистологических препаратов послеоперационного и трупного материалов. Приведены методы статистического исследования, использованные в работе.

2.1. Материал исследования.

В период с 1999 по 2002 гг. нами было обследовано 148 человек. У 24 женщин и 50 мужчин диагностирован параназальный синуит. Столько же женщин и мужчин, не имеющих этого заболевания, были включены для исследования в качестве групп контроля. Обследование больных и здоровых проводилось на кафедре оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова Самарского государственного медицинского университета.

Лица, поступившие на лечение в клинику болезней уха, носа и горла СамГМУ в плановом порядке, для оказания экстренной помощи, а также, обследованные амбулаторно, у которых был диагностирован параназальный синуит, включались в женские и мужские группы больных. Пациенты, имеющие выраженную аллергическую предрасположенность, сахарный диабет, грубые посттравматические и послеоперационные деформации, врожденные аномалии лицевой области, а также больные, у которых диагностирован одонтогенный гайморит, в исследование не вошли в связи с тем, что перечисленные патологические состояния являются фактором, значительно влияющим на исход исследования.

Распределение больных параназальным синуитом по формам в группах женщин и мужчин, представлено в таблицах 1.1 и 1.2.

Таблица 1.1

Распределение женщин, страдающих синуитом, по форме воспаления, локализации и варианту клинического течения.

Таблица 1.2

Распределение мужчин, страдающих синуитом, по форме воспаления, локализации и варианту клинического течения

Анализ распределения больных синуитом, независимо от пола, по форме воспаления, локализации и варианту течения заболевания свидетельствует о преимущественном поражении верхнечелюстных и решетчатых пазух, что согласуется с данными литературы. Преобладание случаев гнойной формы воспаления над катаральной можно объяснить тем, что больные с катаральным синуитом , как правило, лечатся самостоятельно или в поликлинических условиях и в стационар не обращаются.

Для определения патоморфологических отличий в слизистой оболочке околоносовых пазух у антропометрически различных типов лиц обследовано 10 трупов мужчин, в возрасте от 42 до 45 лет, скоропостижно скончавшихся. У каждого из них взяты участки слизистой оболочки околоносовых пазух не позднее 24 часов после смерти для исключения в ней посмертных изменений, которые наступают через 24-48 часов.

Антропометрическое исследование секционного материала с последующим забором слизистой оболочки производилось в отделе экспертизы трупов Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения администрации Самарской области (начальник Ардашкин А.П.).

Гистологическое исследование участков слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, удаленных при хирургических вмешательствах у обследованных нами больных, а также участки слизистой оболочки околоносовых пазух, взятые во время вскрытия трупов, проведено в отделении морфологии Научно – исследовательского центра СамГМУ(директор Волова Л.Т.).

2.2. Методика антропометрического исследования.

Для нахождения факторных размеров и разработки математической модели исследованию антропометрических характеристик было подвергнуты 148 человек и 10 человеческих трупов мужчин европеоидной расы в возрасте от 18 до 50 лет. Для апробации методики было обследовано еще 42 человека. По данным литературы (Герасимов М.М. 1955), в этом возрастном промежутке, костные ориентиры лица и головы, а также толщина мягких тканей над ними неизменны.

Для выявления антропометрических признаков, связанных с параназальным синуитом, нами была разработана программа морфометрических исследований, которая включала в себя измерения лицевого и мозгового отделов головы, длины и веса тела. Измерения проводились с помощью циркулей и линеек с ценой деления 1 мм, мягкой миллиметровой ленты с точностью измерения до 1 мм, станкового ростомера, рычаговых десятичных (медицинских) весов.

Строение носа и околоносовых пазух в значительной степени характеризует ансамбль лица, поэтому антропометрическое исследование было акцентировано на изучении лицевых размеров. Отправные точки измерения фиксировались в соответствии с нашей программой по легко различимым элементам внешнего строения. Выступы костей, границы участков кожи, покрытых волосами, слизистых оболочек, максимально выступающие и наиболее глубокие элементы областей лица, углы глаз, рта, максимальные и минимальные сечения ноздрей, точки, находимые по пересечению основных плоскостей и линий с анатомическими образованиями головы, — это те ориентиры, по которым была разработана программа наших измерений.

В отечественной и зарубежной литературе встречаются различные названия одних и тех же антропометрических точек и некоторые разногласия в их нахождении. Местоположение точки, определяемое на мацерированном черепе, не всегда возможно найти на голове живого человека. Поэтому мы решили более подробно остановиться на антропометрических точках головы, расстояния между которыми представляли изучаемые нами размеры (таб. 1.3).

Таблица 1.3

Размеры, определяемые антропометрическими точками головы, вошедшие в программу кефалометрического исследования

Результаты измерений фиксировались в специально разработанном нами бланке. На каждого обследованного кроме антропометрических характеристик в бланке отмечалась следующая информация: порядковый номер, фамилия, имя, отчество, пол, возраст, национальность, рост, вес, цвет глаз и волос, вредные привычки.

Проводя лечение больных, мы вносили в бланк исследования такие параметры, как частота обращаемости по поводу параназального синуита, форма наружного носа, клиническая оценка состояния полости носа, диагноз, результаты рентгенологического исследования и дополнительные сведения.

Рисунок 1.1 Определяемые точки на голове (фас)

Рисунок 1.2 Определяемые точки на голове (профиль)

2.3 Методы клинического исследования.

В оценке диагностико-прогностического значения морфометрических признаков при параназальных синуитах особое внимание уделялось методам клинического исследования, так как именно они определяют значимость антропометрических характеристик в диагностике и прогнозе данной патологии. Поэтому в программу клинического обследования включены методы, позволяющие диагностировать синуит, его форму, вариант клинического течения. Методы, являющиеся малоинформативными или дублирующими, излишне расширяющие программу обследования больного в исследовании не использовались. Эти методы и будут определяющими значимость антропометрических данных при параназальных синуитах.

Клиническое обследование больных состояло из выяснения жалоб и анамнеза заболевания, наружного и эндоскопического исследования ЛОР-органов, особое внимание уделялось пальпации, риноскопии (передней и задней), исследованию дыхательной функции носа, рентгенологическому исследованию носа и околоносовых пазух, выявлению сопутствующей патологии. При необходимости больным выполнялась компьютерная томография носа и околоносовых пазух, пункционный метод исследования околоносовых пазух. При подозрении на одонтогенную природу синуита больные направлялись на консультацию к стоматологу.

Наиболее частыми жалобами были: головная или лицевая боль (боль в проекции околоносовых пазух), гнойные выделения из полости носа и носоглотки, нарушение дыхания через нос, снижение обоняния, повышение температуры тела, общая слабость. Реже больные жаловались на неприятный запах из полости носа, нарушение вкуса, болезненность в области регионарных лимфатических узлов.

При изучении анамнеза заболевания выясняли частоту обращаемости по поводу данного заболевания, наличие травм лица, использованные ранее методы диагностики и лечения; уточняли аллергологический статус, сопутствующую патологию. Особое внимание обращали на наследственную предрасположенность к параназальному синуиту. Часто мы сталкивались с ситуацией, когда при внешней схожести родителя и ребенка у обоих диагностировались хронические формы синуита. При наружном осмотре носа нас интересовали отклонения от обычной формы, профиль. Передняя риноскопия проводилась традиционно с помощью носового зеркала. Обращалось внимание на цвет и блеск слизистой оболочки, величину носовых раковин, положение и форму перегородки носа, наличие патологического содержимого в носовых ходах. Проводилась анемизация слизистой оболочки полости носа с использованием 0,1% раствора нафтизина для дифференциальной диагностики хронического гипертрофического ринита от других его форм. При задней риноскопии оценивали состояние свода носоглотки; глоточных отверстий слуховых труб, хоан, задних отделов носовых раковин и перегородки носа. Исследование дыхательной функции проводили по В.И. Воячеку.

Всем 74 больным проведено рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух. Снимки выполнялись в задне-передней проекции при носоподбородочном положении головы больного. На таких рентгенограммах хорошо определяются края грушевидного синуса, перегородка носа, лобные и верхнечелюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта. При патологии можно видеть горизонтальный уровень жидкости, патогномоничный для острого и хронического синуита (Шеврыгин Б.В., 1998). Клиновидные пазухи при таком положении головы почти неразличимы. При подозрении на сфеноидит выполнялся прицельный боковой снимок области турецкого седла.

При необходимости детального исследования верхнечелюстных пазух, выполнялась контрастная рентгенография (гайморограмма). В полость верхнечелюстной в зависимости от вместитнимка пазухи через пункционную иглу вводили урографин от 15 до 30 мл до ее заполнения, вытеснения воздуха и эксудата. Контуры затемнения позволяли судить о состоянии внутренней поверхности полости пазухи.

При подозрении на опухолевый процесс, внутриглазничные и внутричерепные осложнения проводилась компьютерная томография околоносовых пазух. В некоторых случаях применялся магнитнорезонансный метод исследования.

Проведено видеоэндоскопическое исследование полости носа у 10-ти больных с помощью жесткого эндоскопа (фирма производитель Карл Шторц) диаметром 4 мм, оснащенного цифровой видеокамерой, изображение с которой поступало на монитор. Осмотр проводился в положении больного лежа на спине. Анестезия достигалась аппликацией 10% раствором лидокаина. Поочередно осматривались передние, средние и задние отделы полости носа. Особое внимание обращалось на состояние средней носовой раковины, определялся вариант ее строения (содержит ли она ячейки решетчатого лабиринта или нет), на взаиморасположение средней носовой раковины, перегородки носа и латеральной стенки полости носа. Отдельно описывались структуры среднего носового хода – крючковидный отросток, выраженность bulla ethmoidalis, доступность осмотру выводных отверстий передних и средних ячеек лабиринта, сравнивалась ширина среднего носового хода на уровне его начала, середины и конца. Оценивались также верхние отделы полости носа, доступность осмотру верхней носовой раковины и области верхнего носового хода. Описанию подвергались слизистая оболочка полости носа, наличие в ней и в носовых ходах патологических образований и отделяемого.

Все отклонения от нормы, найденные при выполнении видеоэндоскопии, фиксировались на магнитную ленту и, впоследствии, переводились в компьютерный формат.

Во всех случаях использовался пункционный метод исследования верхнечелюстных пазух и в некоторых случаях — передних клеток решетчатого лабиринта, лобных пазух.

Перед пункцией околоносовых пазух проводилась анемизация слизистой оболочки полости носа 0,1% раствором нафтизина (особенно тщательно область выводных отверстий), анестезия места предполагаемого прокола (аппликационная при пункциях верхнечелюстных пазух, решетчатого лабиринта и инфильтрационная в случаях трепанопункций).

Пункции верхнечелюстных пазух выполнялись иглой Куликовского интраназальным подходом через нижний носовой ход, передних решетчатого лабиринта — через средний носовой ход.

Трепанопункция лобной пазухи осуществлялась экстраназальным подходом через переднюю стенку прибором отечественного производства. Выбор оптимального места для пункции проводился после рентгенотопографической разметки лобной области с помощью кусочка свинца в месте предполагаемой трепанации (Шнейдер Б.М., 1969). Показаниями для пункции лобной пазухи являлись – наличие в ней горизонтального уровня жидкости в лобной пазухе, отсутствие оттока даже после анемизации устья носо-лобного канала, боль в проекции лобных пазух.

Диагностическая пункция выполняла функцию и лечебную, так как после эвакуации содержимого, пазуха промывалась раствором антисептика, при необходимости через пункционную иглу вводился антибиотик.

Бактериологическое исследование полученного пунктата показало, что в наших случаях исследования специфичности возбудителя нет. Поэтому антибактериальная терапия проводилась антибиотиками широкого спектра действия.

После проведенного курса лечения выполнялась контрольная рентгенография носа и околоносовых пазух. Результаты клинического обследования вносились в бланки вместе с результатами антропометрического исследования.

2.4. Методы морфологических исследований.

Для апробации предлагаемой методики определения склонности к параназальным синуитам по антропометрическим данным нами проведено патоморфологическое исследование участков слизистой оболочки околоносовых пазух, взятых у 2-х антропометрически разных групп трупов мужчин, время с момента смерти которых не превышало 24–х часов. Средний возраст исследуемых 42 года. Причиной смерти, по предварительной оценке суд. мед экспертов Самарского областного Бюро СМЭ, явилась острая сердечно — сосудистая недостаточность.

Первая группа исследуемых состояла из 10 трупов, не имеющих антропометрических признаков предрасположенности к воспалительным заболеваниям околоносовых пазух, т. е. размеры лица, соответствовали таковым у здоровых людей. Вторая группа включала в себя 10 типов лиц антропометрически склонных к параназальным синуитам.

После предварительного наружного и эндоскопического осмотра носа и носоглотки в обе группы были включены трупы, не имеющие признаков, влияющих на исход исследования (кроме антропометрических), так называемых вмешивающихся факторов: значительные деформации перегородки носа, кисты околоносовых пазух, гипертрофия носовых раковин, полипы носа, грубая патология зубочелюстного аппарата.

Забор слизистой оболочки параназальных синусов осуществлялся с помощью долот, костных щипцов и хирургического пинцета:

• из верхнечелюстной пазухи после вскрытия ее передней стенки;
• из лобных, клиновидных, задних ячеек решетчатого лабиринта через полость черепа после вскрытия их верхних стенок.

Препарированные участки слизистой оболочки тщательно расправлялись на парафине в чашках Петри и закреплялись с помощью игл на свою естественную площадь для предотвращения сморщивания их во время фиксации в 10% растворе формалина.

После фиксации и стандартной проводки по спиртам возрастающей концентрации срезы окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по ван — Гизон. Полученные препараты регистрировались по номеру забора и пазухи, из которой был взят материал.

В гистологическом исследовании основное внимание уделялось обнаружению признаков изменений слизистой оболочки вследствие прижизненно перенесенных длительно текущих параназальных синуитов. Микроскопическая картина фиксировалась с помощью микроскопа Nikon Alphaphot-2 YS2-H и видеокамеры KCC-31 OPD в цифровом формате. На фотографии представлена аппаратура.

Рисунок 4. 1. Микроскоп. 2. Цифровая камера. 3. Монитор

После ручной фокусировки на микроскопе и автоматической настройки изображения на мониторе, участков препарата, полученные снимки сохранялись в памяти персонального компьютера. Для количественной оценки морфологических структур слизистой оболочки околоносовых пазух использовалась программа «Видео Тест – морфо» (ВТ-М). На рисунке 1.5 представлена экранная форма полученного изображения препарата.

Рис.1.5 Вид препарата на мониторе персонального компьютера

Учитывали следующие морфологические характеристики препарата: относительную площадь склероза, толщину сосудистой стенки, относительное количество склерозированных артериол, соотношение просвета артерий и вен, толщину эпителиального слоя и относительную площадь участков атрофии эпителия, а также толщину слизистой оболочки.

Достоверность оценки изменений слизистой оболочки достигалась 16 – кратным выбором случайных полей зрения по каждому препарату и усреднением полученных результатов.

Результаты антропометрического и гистологического исследований фиксировались по каждому случаю вскрытия трупа и вносились в общую базу данных ПК в системе XL.

2.5. Статистический метод исследования.

Математический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с использованием программы STATISTIKA (фирма производитель StatSoft Inc, USA). Для получения научных и практических выводов использованы методы медико-биологической статистики, позволяющие математически описать данные исследования, определить зависимости и связи (их силу и направление); создать на основании надежных прогностических критериев математическую модель, описывающую наблюдаемые закономерности и позволяющую прогнозировать и диагностировать воспалительную патологию околоносовых пазух. Для количественного анализа деструктивных процессов в слизистой оболочке околоносовых пазух впервые применен информационно-термодинамический метод, позволяющий определить критическую поверхность пораженной ткани.

Для определения силы и направления связей между антропометрическими характеристиками и результатами клинического исследования у живых людей, а также между антропометрическими характеристиками и результатами патоморфологических исследований на операционном и трупном материале использован корреляционный анализ.

Значимость статистических межгрупповых различий (α) определяли сравнением критерия Стьюдента (t), определенного по каждому исследуемому признаку, с критическими значениями t

Применен регрессионный анализ для создания математической модели, позволяющей прогнозировать появление патологического процесса, а также определить уровень риска.

Использован информационно-термодинамический метод, позволяющий применять универсальный аппарат термодинамических методов с использованием условной энтропии (квазиэнтропии), для определения критической площади пораженной поверхности.

Более подробно мы остановимся на статистических методах, использованных в работе для анализа результатов антропометрического, морфологического и клинического исследования, в главе 3.