Глава 1. Обзор литературы

В главе представлены сведения литературы последних лет, касающиеся диагностики и прогноза параназальных синуитов. Показаны достоинства и недостатки имеющихся методов. Описаны факторы, определяемые в литературе как предрасполагающие к развитию этого заболевания. Обоснована необходимость поиска новых методов диагностики и прогнозирования самой вероятности возникновения параназального синуита. Представлены возможности антропометрии в прогнозе и диагностике различных заболеваний, в том числе ЛОР-патологии.

Современные представления о параназальном синуите и факторах его вызывающих.

О существовании околоносовых пазух известно со времен Гиппократа, Везалия и Фалопия. Сведения, изложенные в их трудах, давали представление о строении околоносовых пазух и методах их лечения. Леонардо да Винчи нарисовал два рисунка, изображающие верхнечелюстные пазухи. Более 300 лет назад анатомию верхнечелюстных пазух подробно описал Гаймор, в связи с чем они были названы гайморовыми (Шеврыгин Б.В., 1998).

Для обозначения воспалительных заболеваний околоносовых пазух в соответствии с терминологией Парижской номенклатуры (PNA) используется термин синуит, образованный путем прибавления к корню «sinu» суффикса «it». Однако в отечественной и зарубежной литературе часто встречается термин синусит, что связано с неточным словообразованием.

В настоящее время под термином параназальный синуит подразумевается воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух.  В зависимости от количества пораженных пазух, вовлеченных в патологический процесс, выделяют моно — и полисинуиты. Возникновение комбинированных синуитов, т.е. поражение смежных пазух, в основном обусловлено эмбриогенетическим единством и топографо-анатомическими связями (Устьянов Ю.А., 1993).

Определение хронического синуита, основанное на описании симптомов, далеко не всегда позволяет определить, действительно ли пациент страдает хроническим синуитом, поэтому такое определение нуждается в переоценке (Stankiewicz J.A., Chow J.M., 2002). Большое внимание исследователей уделено систематизации различных форм синуитов с акцентуацией на клинические проявления и данные морфологических исследований.

На базе клинической симптоматики и патологоанатомической картины разработано несколько классификаций параназальных синуитов: классификация Б.С. Преображенского (1956) и ее модификация Н.Л. Вознесенского (1974), классификация В.П. Коломийцева (1976), клинико-морфологическая классификация по Д.И.Тарасову, В.П. Быковой (1979), новая классификация хронического синуита 1997 г., разработанная А.С. Журавлевым (Шеврыгин Б.В.,1998). Наиболее приемлемой и удобной для клиницистов является классификация Б.С. Преображенского. При первичном предназначении ее для хронических синуитов, она применима для всех форм синуитов (Дайняк Л.Б., 1994).

Несмотря на то, что первопричинные и предрасполагающие факторы не всегда находят отражение в предложенных классификациях, они вызывают интерес ринологов, занимающихся проблемами параназальных синуитов.

Среди первопричин, вызывающих воспаление в синусах, выделяют бактериальный, вирусный, грибковый и аллергический процессы. Однако в норме полость носа и околоносовых пазух не является стерильной. По данным ММА им. И.М. Сеченова (2003), нормальный биоценоз дыхательных органов представлен следующими соотношениями микроорганизмов: стафилококк золотистый (полость носа, околоносовых пазух, носоглотка, задняя часть глотки) — 15%, дифтероиды (полость носа, околоносовых пазух, глотка) — 5-10%, Streptococcus pnevmoniae (глотка, гортань, верхняя часть трахеи) — 15%,  Moraxellacatarrhalis (трахея, бронхи) — 15 %, Hemophilus influenzae (трахея, бронхи) — 25%, другие микробы – 20%.

По данным Д.Э. Манукяна (1995), проводившего исследование в Ставропольском крае, 39,2% случаев риносинуитов вызывается стафилококковой флорой и выделяются в особую группу. В.И. Кошель (1999) представляет встречаемость возбудителей, вызывающих риносинуиты, следующим образом: стафилококк в 49,9%, пневмококк в 10%, вульгарный протей в 7,3%, кишечная палочка в 6,0% случаев, в 7,3% высеиваются микробные ассоциации и, в таком же проценте, роста возбудителей нет.

При поражениях носа и околоносовых пазух, доминирующим является S. aureus, а на втором месте после него S. epidermidis. В 80,9% — 88,15% видовой микробный пейзаж представлен Грам-положительной флорой. Второй группой после стрептококков является палочковидная флора, представленная Corinebacterium pseudotuberculosis et pseudodiphthericum. Группа Грам-отрицательных бактерий представлена стрептококками (Мокроносова М.А., Романенко Э.Б., Батуро А.П., и соавт., 2003).

Зарубежные коллеги представляют встречаемость микроорганизмов, выделенных от больных синуитами, в таком порядке: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (Dosa E., Doczi I., Mojzes L., 2002).

Среди паразитических инфекций, поражающих околоносовые пазухи у лиц со сниженным иммунитетом, наиболее опасна акантамеба. Из 10 описанных в литературе случаев выжил только один человек (Rivera M.A., Padhya T.A., 2002).

Для развития воспаления, в котором главную роль играет сапрофитная флора, необходимо дополнительное условие, повреждающий агент. В 1998 году проведено морфологическое исследование слизистой оболочки глотки и полости носа при хронических синуитах, в ходе которого впервые были обнаружены корзинчатые клетки (ballon cells) в препаратах слизистой оболочки. Другое название этих клеток – койлоциты. Они были обнаружены ранее при поражении слизистой оболочки половых путей и известны как маркеры паразитирования в клетках РНК-вирусов. Выявленная корреляционная связь между ними и такими признаками воспаления, как лимфоидная инфильтрация, акантоз, метаплазия, позволила высказать гипотезу о ведущей роли вирусной агрессии в формировании хронического воспалительного процесса. И.В. Ткачук (1998) считает, что агрессия, вызванная РНК-вирусами, может служить одним из первых повреждающих факторов, вызывающих сначала острую воспалительную реакцию, а в дальнейшем, при разрушении первой и второй линии защиты слизистой оболочки, способствует формированию хронического процесса.

М.А. Мокроносова (2003) с соавторами отмечает, что у больных аллергическим риносинуитом возрастает численность бактерий, колонизирующих слизистую оболочку верхних дыхательных путей, при отсутствии симптомов острого воспаления. Формируется сенсибилизация к белкам, продуктам жизнедеятельности бактериальной клетки. Именно персистирующая инфекция в верхних дыхательных путях, по мнению авторов, провоцирует формирование порочного круга, который является базой патогенеза хронических аллергических заболеваний. Инфекционные осложнения способствуют альтерации тканей, снижая тем самым мукоцилиарный клиренс и поддерживая хроническое воспаление (Malekzadeh S., McGuire J.F., 2003) .

До сих пор не ясна роль инфекции в возникновении хронического синуита. В последние годы наблюдается «грибковая революция» в оториноларингологии (Bhattacharyya N., 2002). Присутствие грибковой флоры встречается у 44% здоровых людей, в то время как у больных синуитами, грибковая флора высевается у 83% обследованных. Известно 237 видов грибов, высеянных у человека, среди которых наиболее часто встречаются Candida albicans, Candida spp., Aspergillus spp., Cladosporium spp, and Penicillium spp. (Dosa E., Doczi I., Mojzes L., et all, 2002). В литературе имеются противоречивые сведения о роли грибковой инфекции в этиологии синуита. Только при наличии активных форм, колонизирующих на слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух, почкующихся и образующих мицелий, можно говорить о грибковой этиологии заболевания. Некоторые авторы высказываются о ведущей роли грибковой инфекции в развитии хронического синуита. По данным группы ученых, проводивших исследование в клинике Мейо (США), у 91% больных хроническим синуитом высеяна грибковая флора (Braun H., Buzina W., Freudenschuss K., 2003). Другие исследователи, определяя грибы в отделяемом из полости носа, склонны считать, что они не являются первопричинными факторами, вызвавшими воспаление (Ozdek A., Cirak M.Y., 2003). Грибковые поражения они относят к оппортунистическим инфекциям.

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет считать проблему синуитов полиэтиологической и требующей всестороннего учета факторов, в том числе неинфекционного характера, приводящих к болезни.

1.2. Факторы, предрасполагающие к синуиту.

По мнению большинства авторов, наличие микробного агента недостаточно для возникновения синуита. Нельзя также объяснить одним лишь изменением иммунного статуса организма появление патологического процесса именно в околоносовых пазухах. Факторы, предрасполагающие к развитию параназальных синуитов, достаточно изучены. Условия, способствующие возникновению этой патологии подразделяют на общие и местные. К общим условиям относят реактивность организма, конституциональные предпосылки, состояние иммунной системы организма, различные факторы внешней среды. Особенно подвержены параназальному синуиту люди с ослабленным иммунитетом и курильщики (Okuyemi K.S., Tsue T.T., 2002).

Местные факторы делятся на объемные, такие как искривление, шипы и гребни перегородки носа, ее перфорации, гипертрофия носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки или полипы носа, различные опухоли и аномалии развития, и патофизиологические. Последние представлены патологическими состояниями в виде расстройства функции желез слизистой оболочки носа (скопление секрета), изменения направления струи вдыхаемого воздуха в полости носа, нарушения функции мерцательного эпителия слизистой оболочки (Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. 1982; Еремина Н.В., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., 2002).

Большой интерес вызывают работы, посвященные поиску взаимосвязей размеров лица с мозговым отделом головы, а также с внутриносовыми размерами. Наиболее полно исследованы взаимоотношения внутриносовых структур и тотальных размеров мозгового черепа Н.С. Храппо и Н.В. Тарасовой (1999). В работе «Нос в системе целого черепа» авторы отмечают, что  формирование гнойных синуитов у пациентов с круглой формой головы явление редкое по сравнению с мезокефалами, у которых нарушения взаимоотношений носовых раковин с перегородкой носа в большинстве случаев ведет к развитию гнойного воспаления в околоносовых пазухах. Н.В. Тарасова (1997) указывает на высокую степень связей между отдельными внешними размерами черепа и внутренними размерами полости носа. Выделены наиболее физиологичные модели полости носа, в которой соотношения ширины нижнего и общего носового хода как 1:1, а ширина среднего носового хода к ширине общего как 1:2. Одним из важнейших этапов лечения больных, страдающих синуитами, по мнению автора, является восстановление этих соотношений.

В.С. Козлов (1997) подчеркивает необходимость удаления патологически измененных тканей и восстановление архитектоники полости носа, максимально приближая ее к нормальной.

Деформация перегородки носа, нарушая носовое дыхание, способствует развитию воспаления околоносовых синусов. В этой взаимосвязи, искривление перегородки носа можно рассматривать как причину, а воспаление в пазухах, как следствие (Хаимова Э.Ю., 1990). Автор указывает на то, что воспалительный процесс возникает на стороне искривления у 46,7% больных, на противоположенной стороне у 27,3%, двустороннее поражение наблюдается у 26% больных. Однако не у всех обследованных с деформацией перегородки носа возникает воспаление в околоносовых пазухах. Поэтому искривление перегородки носа относится скорее к предрасполагающим факторам, а не к причинным.

Значительную роль в нарушении носового дыхания занимают аденоидные вегетации (Русецкий Ю.Ю., 2003). Нарушая носовое дыхание, патологически увеличенная глоточная миндалина затрудняет вентиляцию околоносовых пазух и, как следствие, ослабляет защитную функцию слизистой оболочки параназальных синусов.

Форма выводных отверстий околоносовых пазух влияет на эвакуаторную функцию околоносовых пазух. Так, к неблагоприятным условиям оттока из околоносовых пазух относят щелевидные и точечные формы выводных отверстий, а овально-круглую форму отверстия считает наиболее функциональной (Мосихин С.Б., 1997).

В качестве эндогенных предрасполагающих к параназальным синуитам факторов рассматривается наследственность, конституция, пол, возраст, генетические маркеры (АВ0), тип ушной серы (Волкова В.В.,1996).

В проведенном исследовании Гребенщикова Л.В. (2001) по определению значения групповой принадлежности крови в диагностике наиболее распространенных ЛОР-заболеваний, распределение групповых антигенов системы крови  АВ0 у больных с хроническими риносинуитами не отличалось от такового у лиц контрольной группы. Существенных различий в частоте встречаемости резус- фактора в группах больных также не выявлено.

Половая принадлежность, по-видимому, имеет значение в предрасположенности  к синуиту. Соотношения больных синуитом женщин и мужчин составляют 1:3, 1:4 (Ямпольский С.З., 1997). Волков А.Г. (2000) высказывается о ведущей роли полового дизморфизма у мальчиков, приводящего к более частым фронтитам, чем у девочек.

Некоторые наследственные синдромы связаны с повышением риска развития воспаления в околоносовых пазухах. Болезнь Брутона – редкое,  связанное с Х хромосомой заболевание, характеризующееся иммунодефицитным состоянием, сочетается с хроническим синуитом и хроническими легочными нарушениями воспалительного характера (Knipping S., Holzhausen H.J., 2002).

Аномалией развития, затрудняющей вентиляцию околоносовых пазух, следует считать наличие в верхнечелюстной пазухе костных перегородок, делящих ее на две половины. При этом пазуха может быть полностью или частично разделена широкой костной пластинкой на переднюю и заднюю, иногда — на верхнюю и нижнюю половины (Темкина И.Я., 1963; Карал – Оглы Р.Д., 2002).

Большое внимание исследователей привлекают вопросы влияния окружающей среды на организм человека. В г. Кельне (Германия) проведено исследование в котором пациенты, лечившиеся по поводу хронического гайморита, были распределены, согласно их адресам, по 85 районам города. Регрессионный анализ выявил слабый, но стабильный статистический эффект влияния неблагоприятной экологии на рост заболеваний хроническим гайморитом в тех районах города, в которых уровень загрязнения воздуха превышает средний показатель (Wolf C., 2002). Подобные исследования проводились и в России. В.И. Кошель (1999), проводя сравнительные исследования по заболеваемости полипозно-гнойными формами параназальных синуитов в Карачаево-Черкесской республике и Ставропольском крае, выявил связь между неблагоприятной экологической обстановкой и повышением  уровня заболеваемости.

Несмотря на то, что современная оториноларингология обладает серьезным пакетом знаний о причинах, вызывающих и предрасполагающих к параназальному синуиту, на данный момент не существует оценки степени риска развития заболевания и нет программы прогностической направленности.

Приведенные предрасполагающие факторы не говорят о том, насколько близка вероятность возникновения болезни. Знания о предрасполагающих факторах разнородны и не позволяют дать математическую оценку степени риска заболевания. Экспертные оценки в большей степени опираются на интуицию исследователя, на кажущуюся весовую значимость того или иного признака и поэтому не могут быть приняты как руководство к действию.

Методы диагностики и прогноза параназальных синуитов, применяемые в настоящее время.

В распоряжении современной оториноларингологии имеется большой арсенал методов диагностики патологии околоносовых пазух, основанных на различных физических принципах. Широко используются инвазивные и неинвазивные методики, показания и противопоказания к которым достаточно четко определены.

Среди инвазивных методов исследования, применяемых при параназальных синуитах, в нашей стране ведущим является пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход с помощью иглы Куликовского. Пункция имеет не только диагностическое значение, но и позволяет произвести аспирацию патологического содержимого, промывание пазухи и введение лекарственных и рентгеноконтрастных веществ, одновременно произвести оценку эвакуаторной и барофункции (Устьянов Ю.А., 1993). Несмотря на то, что пункции верхнечелюстных пазух за рубежом проводятся реже в связи с неудобством для больного и по техническим причинам, эта процедура считается лучшей для получения материала для его посева (Benninger M.S., Appelbaum P.C., Denneny J.C., 2002).

Достаточно распространенной диагностической методикой при фронтитах является трепанопункция лобной пазухи по М.Р. Антонюк (1971). Сочетая достоинства консервативного и хирургического методов лечения, трепанопункция пазухи обеспечивает высокую диагностическую точность и терапевтический эффект. Однако даже родоначальники этой методики Kumel W. и  Beck K., сознавая высокую степень риска операции, небезосновательно ограничивали показания к ее проведению (Ямпольский С.З., 1997). Для снижения риска травматического повреждения задней стенки лобной пазухи и других структур Ямпольский С.З. предложил расширенную трепанопункцию лобных пазух (отверстие в диаметре 4,5 мм). Более широкое трепанационное отверстие, по мнению автора, позволяет лучше почувствовать момент «проваливания», а также дает возможность эндоскопического обследования синуса.

По предложенной научно обоснованной методике С.З. Пискунова (1975) стала возможной пункция решетчатого лабиринта. Несмотря на внедрение таких методов как КТ и МРТ, зондирование и пункции клиновидной пазухи не потеряли своего диагностического значения и сейчас (Разумный В.П., 2000).

Как и все инвазивные методики диагностики, пункции имеют ряд недостатков. Риск повреждения близлежащих органов – глаз, мозг — достаточно велик. Несмотря на наличие большого количества лекарственных средств для анестезии, пункции являются болезненными процедурами, нередки случаи обморочных состояний в результате проводимых манипуляций, которые по данным различных авторов, встречаются в 10% случаев. Сложность выполнения этих манипуляций достаточно велика и требует высокой профессиональной подготовки специалиста.

Зондирование или катетеризации околоносовых пазух через их естественные соустья являются менее травматичными методиками, поэтому и противопоказаний к ним нет. Однако, зондирование околоносовых пазух не всегда возможно из-за наличия структурных и патологических отклонений в полости носа. В связи с трудностями поиска естественного соустья верхнечелюстных пазух большинство оториноларингологов не используют этот метод. Непостоянство количества и расположения клеток решетчатого лабиринта затрудняет их зондирование (Устьянов Ю.А., 1993). Особенно затруднено зондирование при варианте «более латерального положения» естественного отверстия клиновидной пазухи (Разумный В.П., 2000). Предлагаемые катетеры из полимерных материалов с моделируемой формой позволяют более точно производить катетеризацию и зондирование клиновидной пазухи. По методике, предложенной Разумным В.П., катетеризация клиновидной пазухи удается в 75% случаев.

В 1984 году на кафедре оториноларингологии Ярославского государственного медицинского университета разработан беспункционный способ диагностики и лечения синуитов. Синус-катетер «ЯМИК», предложенный Марковым Г.И. и соавторами (1984), казалось бы, лишен многих недостатков инвазивных методов. Простота его установки в полости носа, атравматичность, возможность проведения аспирации гноя, введения в пазухи лекарственных и рентгеноконтрастных веществ делают его универсальным методом диагностики синуитов (Марков Г.И., 1984).

Однако метод не позволяет определить пораженную пазуху. Предпринятая попытка в 1991 году В.С. Козловым и Г.И. Марковым топической диагностики пораженного синуса с помощью синус-катетера «ЯМИК 4» и фиброэндоскопа оказалась неудачной. Получение гноя из среднего носового хода при помощи синус-катетера позволяет определить форму воспаления, но не отвечает на вопрос, какие пазухи поражены. Противопоказанием к этой методике по данным В.В.Шиленковой (1995) являются заболевания свертывающей системы крови, непроходимость соустий, остеопороз в связи с отрицательным давлением, создаваемым синус-катетером более чем – 0,2кгс/см

Достаточно информативным современным методом диагностики параназальных синуитов является эндоскопический или видеоэндоскопический метод обследования полости носа и носоглотки с помощью угловых или торцевых жестких эндоскопов (Tang Q.L., Huang N.G., Li Y.Z., 2002). Достоверность этого метода при диагностике сфеноидитов достигает 78%, без вскрытия пазух (Мосихин С.Б., 1997). Позитивные результаты эндоскопического обследования хорошо соотносятся с данными компьютерной томографии, а негативные результаты, коррелирующие с такими же, полученными при КТ, совпадают в 71% (Stankiewicz J.A., Chow J.M., 2002). Однако в связи с высокой стоимостью оборудования и необходимостью специальной подготовки персонала такой вид обследования выполняется только в крупных клиниках.

В литературе мы не встретили работ по прогнозированию заболевания параназальным синуитом, вероятностной оценке степени предрасположенности к данной патологии, хотя есть попытки разработки методов ранней диагностики. Достаточно интересный неинвазивный и неионизирующий метод диагностики синуитов предложен А.В. Давыдовым (2000), который позволяет определить возникновение синуита еще на стадии альтерации слизистой оболочки. Этот метод основан на регистрации пассивных и активных электрических свойств различных тканей в норме и при патологии, или электрического сопротивления (импеданса) и потенциала соответственно. Способ электроимпедансометрии позволяет анализировать и прогнозировать течение воспалительного процесса в пораженной пазухе. На данный момент серийного выпуска аппарата для проведения обследований нет.

В последние годы ведутся работы по использованию вихретоковых электромагнитных полей для медицинской диагностики. М.В. Шиловым (1999) предложена вихретоковая синусоскопия в диагностике и оценке эффективности лечения верхнечелюстных синуитов. Методика, по мнению автора, отличается отсутствием вредного влияния на организм, высокой чувствительностью, быстродействием и малой себестоимостью, но малой диагностической ценностью. Вероятность выявить заболевание там, где его нет,- 98-100%.

В оториноларингологии весьма подробно разработана термосимиотика поражений отдельных органов. Среди термометрических методов, используемых в оториноларингологии для диагностики параназальных синуитов, известны инфракрасная термография, СВЧ-радиометрия, контактная термометрия. В основе этих методов диагностики лежат такие параметры, как термоасимметрия левой и правой одноименных пазух, температурная разница между пазухой и носом (при этом имеется в виду температура кожной проекции).

Однако существенных температурных отличий выявить не удается. Гипертермия проекции носа, как следствие ринита, уменьшает температурную разницу. Доказана возможность «маскировки» патологической асимметрии физиологической, когда воспалительный процесс развивается в пазухе, имевшей до воспаления меньшую температуру, чем симметричная пазуха. Большая вариабельность значений у здоровых значительно снижает диагностическую ценность метода. Попытки сравнивать температуру проекций носа, околоносовых пазух с подбородком не оправдали надежд, так как температурный разброс значений оказался еще выше (Подворный В.Н., 1990).

Несмотря на то, что метод СВЧ-радиометрии (измерение радиационной температуры в СВЧ- диапазоне электромагнитных волн) требует меньший период подготовки к исследованию (на 10 минут меньше чем инфракрасный) и имеет большую эффективность, он получил меньшее распространение в связи со сложностью и дороговизной аппарата (Подворный В.Н., 1990).

Ультразвуковое исследование околоносовых пазух (эхография, ультразвуковая биолокация) применяется при воспалительных заболеваниях, кистах, опухолях для проведения их дифференциальной диагностики. С помощью эхографии можно выявить структурные особенности каждого патологического процесса (Шеврыгин Б.В., 1998). Тем не менее, для ультразвукового метода чувствительность составляет 67% при использовании эхосинускопа ЭСС-А-01, а вероятность выявить заболевание там, где его нет, в 98-100%, как и при вихретоковой синусоскопии.

Попытки исследователей повысить диагностическую ценность неинвазивных и неионизирующих методик сводились к соединению их в общую систему обследования, т.е. совместное применение ультразвукового исследования и термометрического, вихретоковой синусоскопии и эхосинускопии и т.д.. Они оказывались успешными, но в то же время обследование больного синуитом усложнялось, становилось более дорогостоящим и увеличивались сроки его проведения. Поэтому предлагаемые комбинации имеют больше теоретический, чем практический интерес.

Среди неионизирующих и неинвазивных методов диагностики параназальных синуитов наиболее информативным  является магнитно-резонансный метод исследования (магнитно-резонансная томография МРТ). Принципиально метод основан на свойстве некоторых атомов, находящихся в магнитном поле, под действием внешнего электромагнитного поля поглощать энергию, а затем испускать ее в виде радиосигнала. МРТ – исключительно ценный метод исследования, позволяющий получать изображение тонких слоев тела человека в любом сечении. Исследование не обременительно для больного, абсолютно безвредно, как правило, не вызывает осложнений. Тем не менее существует ряд ограничений — наличие металлических инородных тел в тканях пациента, первые 3 месяца беременности.  Для размещения МР томографа в лечебных учреждениях предъявляют строгие требования. МРТ относится к одним из самых дорогих методов исследования (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000).

Среди неинвазивных методов диагностики синуитов наиболее распространенными являются ионизирующие. Первым среди этих методов стал рентгенологический. Диагностика острых и хронических синуитов без рентгенологического изображения представляется затруднительной (Orlandi R.R., Terrell J.E., 2002). Этот метод получил широкое распространение в практике оториноларинголога. Изменение прозрачности пазухи за счет набухания слизистой оболочки и появления воспалительного эксудата позволяет диагностировать параназальный синуит, проводить дифференциальную диагностику различных форм синуита. Среди рентгенологических методов для диагностики синуитов используются: обзорная и контрастная рентгенография, электрорентгенография, телерентгенография, томография и компьютерная томография (КТ).

По мнению одних авторов, диагностическая ошибка рентгенографического метода составляет 14,7%, в то время как электрорентгенографический метод дает меньшую ошибку — 11,4% — за счет более высокой дифференциации тканей и лучшей четкости изображения (Яковенко Г.И., 1988). Другие авторы считают, что рентгенологические изменения в околоносовых пазухах обнаруживаются в 98,5% случаев, а в 46,6% виден горизонтальный уровень жидкости у больных параназальным синуитом (Шиленкова В.В., 1995). Однако всеми признается, что поражение решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи выявляется значительно труднее, чем верхнечелюстной или лобной. Уровни жидкости и тотальное затемнение синуса, специфичное для синуита, выявляется всего в 60 % случаев (Okuyemi K.S., Tsue T.T., 2002).

Телерентгенография, позволяющая получить рентгеновский снимок на фоне четкого изображения мягких тканей, используется в основном в челюстно-лицевой хирургии для планирования реконструктивных операций, а для диагностики синуитов распространения не получила (Польма Л.В., 1996).

Максимальная информация о состоянии околоносовых пазух носа достигается при использовании КТ головы и исследовании различных ее срезов (Rudralingam M., Jones K., Woolford T.J., 2002). На серии срезов можно получить точную локализацию костных дефектов, их размеры, сообщения пазух со смежными полостями или дефектами свода черепа, а также получить сведения о состоянии слизистой оболочки и наличии содержимого в параназальных синусах, данные о состоянии структур головного мозга, твердой мозговой оболочки в области дефектов, более точно определить топографические нарушения в области основания черепа, костей верхней и средней зон лица, степени дистопии того или иного комплекса, дефекты ситовидной пластинки. Особо информативна КТ с трехмерной реконструкцией изображения (Косминкова И.Н., 2001). Однако утолщения слизистой оболочки и другие дефекты параназальных синусов встречаются у 40% взрослого населения, поэтому для диагностики требуется и клиническое соответствие (Okuyemi K.S., Tsue T.T., 2002).

При всех своих достоинствах ионизирующие методы имеют ряд серьезных недостатков. В связи с лучевой нагрузкой на пациента и персонал их нежелательно использовать повторно в процессе наблюдения и лечения у детей и беременных (Подворный В.Н., 1990). Предъявляются строгие требования к помещению, где проводятся такие исследования, необходима специальная подготовка медицинского персонала. Все ионизирующие методы диагностики являются дорогостоящими, в связи с этим они не применимы для массовых профилактических осмотров.

Представленные методы диагностики синуитов имеют свои достоинства и недостатки, которые неизбежно влияют на исход и прогноз заболевания. Выбор какого-либо из этих методов зависит от материальных условий в системе «лечебное учреждение – больной», в которой необходимо максимально уменьшить себестоимость диагностики, при этом минимизировать количество ошибочных диагнозов. В системе оказания медицинской помощи населению  первым специалистом, сталкивающимся с проблемой синуитов, является терапевт или семейный врач. От того насколько своевременно будет поставлен диагноз именно этим специалистом, настолько эффективно будет последующее лечение и дальнейший прогноз. Поэтому актуальным представляется разработка простого и надежного диагностического метода определения группы риска, людей предрасположенных к параназальному синуиту.

Возможности антропометрии в прогнозировании, диагностике и тактике лечения заболеваний.

С древних времен было отмечено, что пропорции тел, соответствующие «золотому сечению», отвечают принципам красоты и здоровья. Более поздние и современные исследования показали, что правило «золотого сечения» отвечает, кроме того, наилучшему структурированию, функционированию сложных систем самой разнообразной природы (Осипов А.Н., Ратис Е.Л., 1999; Бурдаков В.П., 1998; Волов В.Т., 2002).

Леонардо да Винчи (1452-1519), занимаясь анатомией человека, сравнивал здоровые тела с больными. Изучая геометрию человеческого тела, он находил идеальные пропорции и взаимоотношения этих частей, соответствующих, по его мнению, наиболее красивым и здоровым. В то же время его интересовали и уродливые лица, в них он видел обратную сторону красоты. Он классифицирует различные типы человеческих лиц в зависимости от их анатомического строения, расположения черт и особенностей мимики, ему принадлежит фраза: «Черты лица могут рассказать многое о сущности людей, их пороках и телосложении» (А. Веццози, 2003).

Гораздо позже выдающийся английский ученый Френсис Гальтон (1822-1911), изучая особенности кожного рисунка на пальцах рук, разработал методику дактилоскопии и определил ее идентификационные возможности. 21 августа 1911 года из Лувра была украдена картина Леонардо да Винчи «Джоконда», под подозрением находилось несколько художников, в том числе и Пикассо (А. Веццози, 2003). Преступник был найден благодаря методике, разработанной Френсисом Гальтоном. Тогда впервые мир увидел ценность дактилоскопического метода.  Этот факт еще больше привлек внимание к изучению внешних индивидуальных особенностей человека. Френсис Гальтон, основатель евгеники, разработал методику генеалогического анализа, он впервые использовал метод исследования близнецов в биологии и в психологии. Разработанные им методики антропометрических измерений в наши дни усовершенствованы, но многие внедренные им размеры – объем грудной клетки на вдохе и выдохе, оценка силы предплечья по охвату в напряженном и расслабленом положении — используются антропометристами и сейчас.

Чезаре Ломброзо (1835-1909), один из основателей евгеники — предшественнице генетики, известный итальянский психиатр, изучал связи между размерами лицевого, мозгового отделов головы и склонностью к социопатологическому поведению. Им были использованы стандартные методики кефалометрии и разработанные самим автором. Многие выводы, сделанные по результатам проведенных исследований, подвергаются серьезной критике, так как математический аппарат, используемый для обнаружения связей, определения достоверности отличий, находился в зачаточном состоянии. Однако попытка ввести антропометрию как инструмент диагностики в медицинскую науку принесла свои плоды.

Ученик Гальтона Карл Пирсон, известный математик, разработал корреляционный анализ, который позволил определять степень связи между наблюдаемыми признаками и направление связи. Антропометрия стала набирать в свои ряды все больше и больше сторонников. С накоплением клинического материала все яснее и доступнее становилась суть метода, что вело к его популяризации. Исследования вариаций строения человека, производимые на живых людях, заняли прочное место во многих отраслях теоретической и прикладной науки: анатомии, физиологии, антропологии, педиатрии, гигиене, особенно физкультурной, ортопедии, судебной экспертизе, технологии обувной и швейной промышленности (Бунак В.В., 1941).

Инструмент диагностики, попав в руки идеологам фашисткой Германии, стал связан с преступным режимом, являясь визитной карточкой рейха. В послевоенные годы на исследования, касающиеся антропометрии, было наложен негласный запрет, что надолго приостановило исследования в этой интересной области.

Но не все в антропометрии было предано анафеме. Академиком Герасимовым М.М. (1955) проведены серьезные исследования, начатые еще накануне Великой отечественной войны, по определению толщины мягких тканей на лице в различных точках. Им определены размеры и точки на лице, не изменяющиеся с возрастом. Эти исследования положены в основу руководства «Восстановление лица по черепу», которое и по сегодняшний день востребовано во всем мире. Восстановленные во время Великой Отечественной войны лица Тамерлана, Ивана Грозного по слепкам, снятым с их черепов, являются симбиозом морфометрических исследований, статистического анализа и скульптуры.

Исследования наших соотечественников, а также зарубежных коллег в области восстановления внешности по различным фрагментам лица и других частей тела, базируясь на данных статистики, позволяют экспертам определять внешность человека, его привычки, многие болезни. Генетическая детерминированность внешних и внутренних структур дает возможность врачам различных специальностей успешно находить знаки, стигмы, отличительные признаки и формировать на их основе программы определения риска развития заболевания.

Генетика, пришедшая на смену евгенике, опирается на вариации внешнего строения человека, на отличительных характеристиках внешнего вида. В основу медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики положен синдромологический анализ. Известно около 2000 наследственных синдромов. Трудности в распознавании многих из них связаны с тем, что нередко решающее значение в постановке диагноза имеет выявление у больных микроаномалий, на которые врач не всегда обращает внимание (Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е., 1987).

Индекс Соловьева, необходимый для определения размеров малого таза, используется в акушерском исследовании. Измеряя окружность руки в области лучезапястного сустава, можно с высокой степенью точности прогнозировать трудности при родоразрешении естественным путем. Методика определения этого индекса, разработанная еще в 1917 году, используется и в настоящее время в связи с простотой выполнения и информативностью (Калганова Р.И., 1965).

Опираясь на результаты измерений лицевого и мозгового отделов головы, стало возможным прогнозировать архитектонику полости носа и околоносовых пазух (Храппо Н.С., Тарасова Н.В., 1999). Данные таких исследователей помогают избежать осложнений при выполнении хирургических ринологических вмешательств. Наружные размеры головы прочно привязаны к образующим ее форму анатомическим элементам, являющимся более или менее устойчивыми к различным заболеваниям в силу различных факторов.

При изучении патологии ЛОР-органов используются методы морфометрии или антропометрии, ее разновидности – кефалометрия (измерение размеров головы – мозгового и лицевого отделов), краниометрия (исследование размеров мацерированного черепа); проводятся исследования гистологических препаратов, полученных как внутриоперационно, так и при заборе трупного материала. По данным рентгенологических методов определяются размеры костных образований головы у живых лиц.

Использование морфологических методов оториноларингологами оправдано, так как морфология охватывает предмет анатомических, гистологических и эмбриологических исследований и позволяет проводить их на различных уровнях организации: на организменном, системном, органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях (Никитюк Б.А., 1990).

Кефалометрия как вариант морфометрии в сочетании с методами современной статистики позволяет определить размерности, соответствующие лицу, не предрасположенному к параназальным синуитам, т.е. «золотому сечению» и, предрасположенному, соответствующему худшему структуированию.

Анализируемые данные литературы о диагностических методах свидетельствуют, что последние в большей части инвазивные, имеющие противопоказания, осложнения, требующие специальных условий, оборудования, подготовки врача не могут быть широко использованы для ранней диагностики параназальных синуитов.

Таким образом, анализ отечественной и иностранной литературы показывает, что чем информативнее метод диагностики параназальных синуитов, тем менее доступен он для широких масс населения.  Необходимость ранней диагностики, прогнозирования развития этой патологии заставляет искать новые пути решения проблемы.

Мы полагаем, что возможности антропометрии и методы современной статистики позволяют сформировать необходимую программу прогнозирования и диагностики параназальных синуитов. Определение факторных морфометрических признаков, формирование на их основе методики определения склонности к параназальным синуитам и ее апробация представлены в последующих главах.