+7(846)992-88-77
443008, г. Самара, ул. Физкультурная, д. 31а
пн-чт: 9:30 - 17:00, пт: 9:30 - 16:00,
сб: 10:00 - 14:00
+7(846)271-41-11
443013, г. Самара, ул. Дачная, д. 2 литер Г2
пн-пт: 10:00 - 17:00

Хирургическое лечение носа

Ринит

Ринит – это заболевание слизистой оболочки полости носа воспалительного характера. Существует много классификаций ринита, но не одна не является полной. По системе МКБ -10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра) выделяют следующие формы ринитов: Вазомоторный ринит; Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений; Другие сезонные аллергические риниты; Другие аллергические риниты; Аллергический ринит неуточненный. Конечно, такая классификация не годится для врачей оториноларингологов и не отражает разнообразия ринитов, вредна для лечебного и учебного процессов.
Воспаление может быть инфекционного и неинфекционного происхождения, поэтому будет правильно пользоваться классификациями с таким разделением
Подробнее

Синусит

Синусит, синуит, параназальный синусит – группа воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Тотальное поражение всех околоносовых пазух называют пансинусит. Поражение гнойным процессом с одной стороны называется гемисинуситом.
В зависимости от возбудителя, гнойный или катаральный синусит разделяют на инфекционный, вирусный и грибковый синусит. При аллергическо- инфекционном процессе мы имеем дело с полипозно – гнойным синуситом.
Подробнее

Гайморит (острый и хронический)

Гайморит представляет собой воспаление гайморовых (верхнечелюстных) пазух. Лечение и диагностика гайморита в Самаре проводятся, строго по стандартам, в ЛОР клиниках и медицинских ЛОР центрах, имеющих лицензию по специальности оториноларингология. Для диагностики гайморита используется, как минимум, рентгенография носа и околоносовых пазух. Золотым же стандартом диагностики гайморита является компьютерная томография носа и околоносовых пазух. Амбулаторный центр оснащен двумя компьютерными томографами, дающими минимальную дозу облучения, что позволяет проводить обследование неоднократно на всех стадия лечения гайморита.
Высокое разрешение таких томографов позволяет отличить одонтогенный гайморит от риногенного, определить причинный зуб – источник инфекции, или другие предрасполагающие причины. На обычных рентгеновских снимках возможно лишь вообще диагностировать левосторонний гайморит или правосторонний гайморит.
Подробнее

Ринопластика

Причины. Под деформацией наружного носа подразумеваются изменения различных его отделов – верхушки, спинки, крыльев и боковых скатов травматического характера или врожденные.

Ринопластика фото до и после

  

Пластика носа (до и после)

Симптомы. Поскольку деформация наружного носа лишь в редких случаях не связана с повреждением структур полости носа, наряду с эстетическими мотивами пациентов беспокоит нарушение носового дыхания.

Осложнения. Ринит. Синуит (воспаление околоносовых пазух), поражение нижележащих отделов дыхательных путей.

Хирургическое лечение. Все доступы, использующиеся при ринопластике могут быть разделены на группы: закрытые и открытые. Закрытые доступы предполагают выполнение операции через преддверие носа. Открытые – через колумеллу. Каждый из методов ринопластики имеет свои преимущества и обсуждается врачом с участием пациента. В Амбулаторном центре №1 выполняются все виды ринопластики отдельно и в сочетании. Корригирующие операции на спинке носа устраняют «горб» спинки носа, западения спинки носа и все варианты сколиоза (искривления) спинки носа. Возможна коррекция боковых скатов, крыльев носа и наиболее важной, с эстетической точки зрения, верхушки носа. Современное видеоэндоскопическое оборудование и профессиональный уровень специалистов Амбулаторного центра №1 позволяют одновременно с реконструкцией наружного носа выполнять коррекцию внутриносовых структур.Фиксация формы носа осуществляется косметической наружной повязкой из термопластика. Обезболивание местное, при необходимости – наркоз. Время операции по пластике носа составляет 1 час.

 

 

Реабилитационный период. После ринопластики пациент наблюдается в Центре в течение суток. Срок нетрудоспособности составляет до 2-х недель, во время которого используется фиксирующая наружная повязка.

Киста пазух носа

Кисты пазух носа встречаются достаточно часто в практике ЛОР врача. Киста пазухи представляет собой округлое образование, состоящее из оболочки и жидкости внутри. По локализации и частоте диагностики кисты околоносовых пазух можно распределить следующим образом:

  1. Киста гайморовой пазухи (правильнее говорить киста верхнечелюстной пазухи)
  2. Киста лобной пазухи
  3. Киста клиновидной пазухи (основной пазухи клиновидной кости)
  4. Киста решетчатого лабиринта (мукоцеле решетчатого лабиринта

Подробнее

Искривление носовой перегородки


Искривление перегородки носа – деформация перегородки носа, ее смещение относительно срединной линии и несоответствие боковым структурам носа. В результате изменения формы перегородки носовой возникает затруднение носового дыхания, разной степени выраженности, нарушение движение воздушного потока, которое приводит к повреждению соседних анатомических структурах, а именно патологические изменениям в околоносовых пазухах, изменениях в носовых раковинах, возможны также состояния, нарушающие функцию среднего уха. Искривление носовой перегородки чаще имеет травматический характер т.е возникает в результате перенесённой травмы, а так же искривление перегородки носа может возникать в результате нарушение формирования и развития костно-хрящевого скелета. Идеальной прямая перегородка носа практически не существует и встречается такая « идеальная» перегородка крайне редко. Перегородка носа по своей природе имеет анатомические сужение и утолщения ,изгибы.

Подробнее

Полипы носа

Полипы носа развиваются по трем причинам:
1. Полипы носа при гнойном воспалении в носу и околоносовых пазухах
2. Полипы в носу растут в результате аллергического ринита
3. Полипы в носу как один из симптомов аспириновой астмы
Подробнее

Гипертрофия носовых раковин

Причины. Увеличение объема носовых раковин может являться вариантом анатомического строения боковой стенки полости носа, гиперплазии слизистой оболочки носа, ответной реакцией на патологические состояния полости носа и околоносовых пазух.

Симптомы. Нарушение нового дыхания с одной или с двух сторон. При передней риноскопии определяются увеличенные в размерах носовые раковины. После применения сосудосуживающих капель раковины практически не уменьшаются в размерах.

Осложнения. Те же, что и при вазомоторном рините.

Оперативное лечение. Выбор метода определяется для каждого случая индивидуально. Применяются эндоскопические методики, шейверные технологии, классическая частичная конхотомия. Все методы направлены на уменьшение объема раковин, изменения пространственных анатомических пропорций полости носа. Носовые тампоны вводят на сутки.=

Обезболивание. Местное, при необходимости наркоз.

Время операции составляет 15 минут.

Реабилитационный период. После операции пациент наблюдается в центре в течении часа а затем отправляется домой. Стационарное лечение при необходимости в течении суток, двух. Как правило пациент находится на больничном в течении 3-5 дней, в течении этого времени проводится лечение. Сроки нетрудоспособности зависят от характера выполняемой работы, объема операции, индивидуальных особенностей организма.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (гайморовой)

Синонимы — ороантральная стома, ороантральный свищ, ороантральное сообщение.
Причины. К предрасполагающим факторам следует отнести близкое расположение корня зуба к дну верхнечелюстной пазухи, отсутствие кости между верхушкой корня и слизистой гайморовой пазухи, значительные разрушения костной ткани (радикулярная киста, периодонтит), и неадекватное дренирование верхнечелюстной пазухи через естественное соустье, блокада естественного соустья.

Непосредственные причины возникновения перфорации дна гайморовой пазухи — это удаление одного или нескольких зубов, корня зуба, ревизия радикулярной кисты с резекцией корня зуба, травма верхней челюсти, имплантация, опухоль верхней челюсти, лучевая терапия верхней челюсти.


Перфорация дна левой верхнечелюстной пазухи. Левосторонний хронический гнойный гайморит

Симптомы. Большинство перфораций закрываются после появления самостоятельно, однако в ряде случаев формируются устойчивые стомы с организованными стенками. Слизистая оболочка рта срастается с оболочкой верхнечелюстной пазухи по краям перфорации. В таких случаях воздух изо рта попадает в нос, пациенты не могут надуть щеки, во рту чувствуется посторонний привкус, больной нащупывает языком перфорацию, диагностика не представляет сложностей.

В амбулаторном центре №1 для определения хирургической тактики лечения перфорации дна пазухи выполняется узкофокусная компьютерная томография (3D) для определение величины дефекта кости, наличия изменений в полости гайморовой пазухи, состояния дренажной функции естественного соустья.

Осложнения. Попадание флоры полости рта в пазуху, как правило, приводит к одонтогенному верхнечелюстному синуситу (гаймориту), полипозной дегенерации синуса, грибковому гаймориту.


Перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи после удаления 2-х зубов, осложненная острым гнойным гайморитом

Оперативное лечение. Пациентам с перфорацией дна полости носа в первую очередь необходимо подавить воспалительный процесс в гайморовой пазухе, расширить естественное соустье до 5-6 миллиметров (эндоскопическая инфундибулотомия), тем самым, восстановив дренажную функцию. После такой подготовки, результаты пластики перфорации дна приближаются к 100 %.

Пластика перфорации выполняется вторым этапом на «чистой пазухе». Такой алгоритм лечения пациентов практикуется в амбулаторном центре №1 более 10 лет, рецидивов перфорации не наблюдается.

Обезболивание. Используется местное обезболивание, операция выполняется амбулаторно, время операции до 15 минут. Госпитализация не требуется. Реабилитационный период. Пациент должен воздерживаться от сморканий наружу, чиханий с закрытым носом, воздерживаться от грубой пищи в течении 2-х недель. Больничный лист выдается при необходимости.

Инородные тела, кисты гайморовых пазух

Причины. Стоматологические манипуляции чаще всего являются причиной попадания инородных тел в полость гайморовых пазух, реже проникающие ранения пазух, гельминты. Кисты верхнечелюстных пазух рассматриваются как результат воспалительного процесса в слизистой оболочке.

Симптомы. Инородные тела и кисты обнаруживаются в момент обострения синуита или при профилактических, экспертных рентгенологических исследованиях. Симптомы острого или хронического синуита. Длительное нахождение инородных тел и кист вызывает гиперплазию слизистой оболочки.

Осложнения. Те же что и при синуите.

Оперативные вмешательства. Для удаления инородных тел и кист используются классическая радикальная операция (в редких случаях), эндоскопическая микрогайморотомия (как внутриротовым доступом, так и эндоназально). Эндоскопическая микрогайморотомия наиболее щадящая операция, позволяющая через прокол передней стенки гайморовой пазухи – (5 мм в диаметре) удалить все патологические содержимое.

Обезболивание. Местное, при необходимости наркоз.

Время операции составляет 15 минут.

Реабилитационный период. После операции пациент наблюдается в центре в течении часа а затем отправляется домой. Стационарное лечение при необходимости в течении суток, двух. Как правило пациент находится на больничном в течении 3-5 дней, в течении этого времени проводится лечение. Сроки нетрудоспособности зависят от характера выполняемой работы, объема операции, индивидуальных особенностей организма.

Дакриоцистит

осложненный дакриоцистит. рецидив после дакриоцисториностомии наружным доступом
Дакриоцистит – воспаление слезного мешка.

Ключевые слова – слезотечение, непроходимость слезы, непроходимость носослезного канала, слезовыводящих путей, воспаление века.

Причины: Инфекционное поражение слезовыводящих путей с нарушением прохождения слезы в полость носа развивается как осложнение ОРВИ, гриппа, гайморита, полипов носа и т.д.. Нарушается отток из слезного мешка, накапливается патологический экссудат, что приводит к хроническому воспалению в нем и образованию спаек. Встречаются случаи с посттравматическим, послеоперационным и опухолевым стенозом носослезного канала, что тоже приводит к дакриоциститу.

Симптомы: Основной симптом дакриоцистита — стекание слезы по щеке. В запущенных случаях отек и покраснение нижнего века, ближе к внутреннему углу глаза, гноетечение из слезных точек. При катетеризации и промывании слезовыводящих путей через слезную точку, жидкость не поступает в нос. Следует дифференцировать дакриоцистит с синдромом «крокодильих слез» или синдромом Богорада, при котором усиленное выделение слезы во время жевания связано патологической иннервацией слезной железы.

Оперативное лечение: В Амбулаторном центре №1 лечение дакриоцистита проводится только оперативным путем. Консервативное лечение хронического дакриоцистита у взрослых неэффективно. Выделяют основных метода: Наружная дакриоцисториностомия (выполняется офтальмологами) и эндоназальная дакриоцисториностомия (выполняется ринохирургами эндоскопистами).

В нашем центре выполняется эндоназальная дакриоцистистомия. Метод имеет много преимуществ: нет наружных разрезов, исключается возможность инфицирования мягких тканей глазницы, осложнений и рецидивов не наблюдалось. Метод требует эндоскопического оснащения операционной, возможности проведения комьютерной томографии до и после операции (в идеале), профессиональных навыков. Все это сосредоточено в амбулаторном центре №1.

После поверхностной и инфильтрационной анестезии боковой стенки полости носа в проекции носослезного канала удаляется лоскут слизистой. Пьезоножом выпиливается окошко соответствующее слезному мешку и удаляется. В слезном мешке вырезается отверстие. Патологическое содержимое аспирируется, выполняется промывание слезовыводящих путей растворами антисептиков. Назначается курс антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Реабилитация: Проходимость слезы в полость носа восстанавливается сразу на операционном столе. Однако до полного восстановления требуется от 7 до 10 дней. Все это время пациент наблюдается амбулаторно. Госпитализация не требуется.

Фурункул, карбункул носа

Причины. Внедрение стафилококковой инфекции в волосяные мешочки или сальные железы преддверия носа. Предрасполагающие факторы — микротравма, переохлаждение, сахарный диабет, гиповитаминоз.
Симптомы. Резкая локальная боль, гиперемия, конусовидный инфильтрат с желтоватой «точкой» на внутренней поверхности крыла носа или его кончика, в центре которой можно увидеть волос. В течение 3-4 дней здесь происходит абсцедирование – формирование гнойно-некротического стержня. После самопроизвольного вскрытия и отторжения стержня наступает репаративная стадия, полость гнойника постепенно заполняется грануляционной тканью, рубцуется. До отторжения гнойно-некротического стержня отмечаются выраженные симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 380С и выше, головная боль, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. При карбункуле формируется плотный, болезненный инфильтрат с несколькими гнойно-некротическими «головками». Регионарный лимфаденит и симптомы общей интоксикации выражены в большей степени, может быть озноб.
Осложнения. Флебит угловой, лицевой и глазничных вен, тромбоз пещеристого, продольного синусов твердой мозговой оболочки, сепсис, менингит, абсцессы, флегмона верхней губы, бокового ската носа.
Первая врачебная помощь. В связи с возможностью развития опасных для жизни внутричерепных осложнений и сепсиса показана срочная госпитализация заболевшего в ЛОР-стационар. Специализированная помощь. В начальной стадии необходима этиотропная антибактериальная, антиагрегантная, гипосенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия, местно – 3% желтая ртутная или 5% синтомициновая мазь, физиопроцедуры – УФО, УВЧ, микроволновая терапия, лазеротерапия. При абсцедировании – вскрытие, санация, дренирование очага резиновой полоской, турундой с 10% раствором хлорида натрия. Общеукрепляющая, иммунотерапия, коррекция нарушения углеводного обмена

Рожистое воспаление носа

Причины. Вызывается гемолитическим стрептококком. Предрасполагающие факторы — микротравмы, измененная реактивность организма (гиперчувствительность замедленного типа к антигенам стрептококка), очаги стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит).
Симптомы. Острое начало заболевания. Выражены симптомы общей интоксикации – озноб, температура тела до 39-400С, головная боль, общая слабость. На коже наружного носа появляется ярко гиперемированный, приподнятый над неизмененными тканями воспаленный участок – рожистая бляшка. Характерно постепенное увеличение очага поражения. Кожа напряжена, отечна, болезненна, горячая. Пораженный участок четко отграничен от окружающих тканей. Иногда образуются пузыри с серозным содержимым, регионарный лимфаденит. При адекватном лечении на 5-7-е сутки отмечается шелушение и пастозность кожи. У выздоровевшего наблюдается пигментация кожи. Иммунитет не формируется, возможны рецидивы.
Осложнения. Подкожные абсцессы, флегмоны, тромбофлебит, сепсис. При распространении процесса вглубь по венам подкожной клетчатки возможно развитие паротита, флегмоны глазницы, базильного менингита. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки носа способствует дальнейшему распространению патологических изменений на глотку, гортань с развитием стеноза гортани.
Первая врачебная помощь. Срочная госпитализация в ЛОР-отделение госпиталя.Специализированная помощь. Антибактериальная, гипосенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, иногда с применением кортикостероидов. Местно — УФО, УВЧ-терапия, примочки с 50-70% раствором димексида; при буллезной форме — вскрытие пузырьков, наложение марлевой повязки с антибиотиками. При осложнениях – вскрытие и дренирование абсцессов, флегмон; при декомпенсированном стенозе гортани — трахеостомия. После выздоровления санируют очаги хронической инфекции.

Герпетическое поражение наружного носа

Причины. Заболевание вызывается вирусом простого герпеса человека. I-й тип вируса поражает лицо и туловище. Предрасполагающие факторы: снижение иммунитета, стресс, переохлаждение.
Симптомы. Инкубационный период — 3-7 дней. Начало заболевания острое — пузырьковые высыпания на коже крыльев, спинки, преддверия, на слизистой оболочке полости носа, сопровождающиеся жжением, зудом, общей слабостью, повышением температуры тела. Возможно бессимптомное течение. Степень контагиозности высокая. Продолжительность заболевания — 1-2 недели.
Осложнения. Присоединение бактериальной инфекции.
Первая врачебная помощь. Противовирусные, иммуномоделирующие препараты (ацикловир в табл. по 200 мг каждые 4 часа 5 раз в сутки, кроме сна; интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей; валацикловир в табл. по 500 мг 2 раза в день), витаминотерапия, местно – мазь ацикловир, виферон (интерферон альфа-2b, крем панавир). Лечение — в медицинском пункте (роте) воинской части.
Специализированная помощь обычно не требуется. При осложнении – мазь с антибиотиками, фукорцин, бриллиантовая зелень, УФО.

Риносинусогенные осложнения – внутричерепные, внутриглазничные, бронхолегочные

Причины. Проникновение патогенных микроорганизмов в полость черепа и глазницу контактным, гематогенным, лимфогенным путями из околоносовых пазух и носа. Предрасполагающие факторы — снижение иммунитета, высокая вирулентность возбудителей, неадекватное лечение причинного заболевания, переохлаждение, травма, сопутствующие заболевания.

Симптомы. Клиническая картина риносинусогенных осложнений складывается из симптомов первичного заболевания (фурункул носа, абсцесс перегородки носа, гнойный синуит) и признаков поражения полости черепа (арахноидит, экстра- и субдуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и продольного синусов, риногенный сепсис) или тканей глазницы (отек век и клетчатки глазницы, абсцесс век, периостит, субпериостальный абсцесс, флегмона глазницы, ретробульбарный неврит). Характерны высокая частота летальности, инвалидизации, бронхолегочных заболеваний воспалительного и аллергического характера, развивающихся на фоне отечно-катаральной формы синуита (бронхит, пневмония, бронхиальная астма).

Первая врачебная помощь. При появлении симптомов поражения полости черепа, глазницы в виде менингеальных симптомов, признаков повышения внутричерепного давления, изменений тканей глазницы, не укладывающихся в клинику фурункула, абсцесса перегородки носа, гнойного синуита, необходимо заподозрить риносинусогенные внутричерепные, внутриглазничные осложнения и немедленно эвакуировать заболевшего в ЛОР-отделение для оказания специализированной помощи.

Специализированная помощь. Экстренная хирургическая элиминация первичного (причинного) очага гнойного воспаления в полости носа, околоносовой пазухе и вторичного очага – в полости черепа или глазнице с участием окулиста. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационное, дегидратирующее, гипосенсибилизирующее, антикоагуляционное, симптоматическое лечение, витаминотерапия.

Гематома перегородки носа

Причины. Ушиб носа, перелом перегородки носа, хирургические вмешательства на перегородке носа.

Симптомы. Подушкообразное вздутие перегородки носа, красносинюшная окраска ее слизистой, затрудненное носовое дыхание, снижение обоняния.

Осложнения. При несвоевременном лечении – нагноение гематомы.

Первая врачебная помощь. Холод (пузырь со льдом, холодной водой) на область носа, сосудосуживающие капли в обе половины носа. Эвакуация в ЛОР-отделение госпиталя.

Специализированная помощь. Пункция гематомы с аспирацией крови, передняя тампонада носа на 48 часов для предупреждения рецидива гематомы. Противовоспалительная, гемостатическая терапия. При рецидиве гематомы – вскрытие ее путем разреза скальпелем, дренирование узкой резиновой полоской, повторная тампонада носа.

Абсцесс перегородки носа

Причины. Нагноение гематомы перегородки носа. Несвоевременная, неадекватная медицинская помощь при гематоме перегородки носа. Фурункул носа, рожистое воспаление лица, периодонтит верхних резцов.

Симптомы. Повышение температуры тела до 38ºС, головная боль, недомогание, боль при пальпации носа, нарушение носового дыхания и обоняния, гнусавость; отечность мягких тканей носа, при передней риноскопии – шаровидные красносинюшного цвета флюктуирующие выпячивания передних отделов перегородки носа с обеих сторон.

Осложнения. Гнойное расплавление хряща перегородки носа, деформация наружного носа, внутричерепные, внутриглазничные риногенные осложнения.

Первая врачебная помощь предусматривает назначение антибиотиков, анальгетиков, сосудосуживающих капель в нос, срочную эвакуацию в ЛОР-отделение.

Специализированная помощь предусматривает диагностическую пункцию, вскрытие гнойника (под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина, 3% раствором дикаина) разрезом слизистой оболочки, надхрящницы с обеих сторон перегородки носа на разных уровнях, опорожнение электроаспирацией, промывание растворами антисептиков, антибиотиков, нитрофуранов, дренирование узкой резиновой полоской, турундой с 10% раствором хлорида натрия, а также назначение антибиотиков, гипосенсибилизирующей терапии.

Переломы костей носа

Причины. Воздействие механических повреждающих факторов. Переломы костей носа нередко сочетаются с переломами решетчатой кости, лобных отростков верхней челюсти, костной и хрящевой частей перегородки носа и составляют более 50% переломов лицевого скелета.

Различают открытые и закрытые переломы, со смещением и без смещения костных отломков. Прямой удар приводит к фронтальному сдавлению носа, образованию широкого или седловидного носа. При этом ломаются носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, перегородка носа. Боковой удар приводит к смещению спинки носа в сторону или к вдавлению его боковой поверхности со стороны нанесения удара.

Симптомы. Изменение формы наружного носа, боль, усиливающаяся при пальпации, крепитация отломков костей (при резком отеке тканей может отсутствовать), отечность, гиперемия кожи и слизистой оболочки носа, затрудненное носовое дыхание, кровотечение, симптом «очков», ликворея, воздушная крепитация (эмфизема) при переломе решетчатой кости, при трещине верхнечелюстной пазухи — гемосинус.

Осложнения. Гематома, искривление перегородки носа. Деформация наружного носа. При распространении трещины на заднюю стенку лобной пазухи или на верхнюю стенку решетчатого лабиринта существует угроза опасных для жизни внутричерепных осложнений.

Первая врачебная помощь. Холод на область носа. Анальгетики. Передняя тампонада носа, парентерально — кровоостанавливающие препараты. Столбнячный анатоксин при открытом переломе костей носа. Срочная эвакуация в госпиталь.

Специализированная помощь. Рентгенография носа, околоносовых пазух (по показаниям). Консультация нейрохирурга при подозрении на сотрясение головного мозга. Репозиция отломков костей с последующей фиксацией. Назначение антибиотиков для профилактики воспаления.

Противопоказаниями для немедленной репозиции отломков костей носа являются сотрясение головного мозга, «сигнальные» (внезапные, обильные и быстропрекращающиеся) носовые кровотечения, травматический шок, ликворея. Репозиция может быть проведена в течение недели после травмы.

Травма околоносовых пазух

Причины. Механическое воздействие, приводящее к ушибу, перелому стенок околоносовых пазух. Различают изолированные и сочетанные переломы (сочетающиеся с повреждением носа, глаза, челюстей, скуловой кости, сотрясением, ушибом мозга, внутричерепной гематомой), открытые и закрытые, проникающие и непроникающие в полость черепа.

Симптомы. Боль, деформация лица (наружного носа, лицевых стенок околоносовых пазух), отечность мягких тканей лица, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, подкожная крепитация, кровь и сгустки крови в носовых ходах, нарушение носового дыхания, обоняния. Возможны гемосинус, назальная ликворея, снижение зрения, диплопия, нарушение сознания, менингеальный синдром, затруднение открывания рта, жевания, изменение прикуса.

Осложнения. Воспаление околоносовых пазух, профузное «сигнальное» кровотечение, деформация лицевого скелета.

Первая врачебная помощь. Введение столбнячного анатоксина, противошоковые мероприятия (по показаниям), сосудосуживающие капли в нос, запрещение сморкания (опасно эмфиземой!), тампонада полости носа при кровотечении, парентеральное применение антибиотиков. Срочная эвакуация в оториноларингологическое отделение.

Специализированная помощь. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух, лицевого черепа в нескольких проекциях. Совместное лечение с невропатологом, нейрохирургом, окулистом, челюстно-лицевым хирургом. При повреждении околоносовых пазух без смещения отломков лечение консервативное – антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, пункция верхнее-челюстных пазух при гемосинусе для удаления крови, введение антибиотиков, назначение дегидратирующих и антигистаминных препаратов.

Появление признаков воспаления служит показанием к ревизии пазухи. Она абсолютно показана при многооскольчатых переломах, при подозрении на проникающее ранение, при внедрении отломков костей в просвет пазухи (скуловой кости), смещении глазного яблока, диплопии. Профузные «сигнальные» кровотечения требуют передней или задней тампонады носа, возможно, перевязки наружной сонной артерии, окклюзии внутренней сонной артерии в условиях нейрохирургического отделения.

Носовое кровотечение

Причины. Носовое кровотечение – частый симптом ряда заболеваний, в 80% наблюдений обусловлено общими причинами, в 20% — изменениями местного характера.

Общие причины – гипертоническая болезнь, атеросклероз, геморрагические диатезы, заболевания органов кроветворения, печени, почек, нарушения свертывающей системы крови, передозировка антикоагулянтов, сепсис, эндотоксикоз, гипо- и авитаминозы, беременность и нарушение менструального цикла, понижение атмосферного давления, перегревание, лучевая болезнь, инфекционные заболевания (грипп).

Местные причины – повреждение носа и околоносовых пазух (в т.ч. вследствие хирургических вмешательств), кровоточащий полип перегородки носа, злокачественные опухоли носа, околоносовых пазух, гемангиомы, ангиофибромы, атрофия слизистой оболочки носа, вызывающая ломкость сосудов.

Симптомы. Выделение алой крови из одной или обеих половин носа через преддверие наружу и (или) через хоаны в глотку. При заглатывании стекающей крови возможна рвота сгустками темной крови. Кровотечение начинается внезапно или с предшествующей головной болью, шумом в ушах, головокружением, зудом в носу. Обильное кровотечение сопровождается бледностью кожи, слизистых оболочек, общей слабостью, жаждой, снижением содержания эритроцитов, гемоглобина, гемотокрита, артериального давления, тахикардией.

У 90-95% больных источником носового кровотечения является передне-нижний отдел перегородки носа (Киссельбахово сплетение), в 5-10% наблюдений – средний и задний отделы полости носа (рис.2). Опасными для жизни являются «сигнальные» носовые кровотечения. Они характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием излившейся крови. Предвестники: ощущение «тумана перед глазами», жара внутри головы, пульсирующая головная боль, после кровотечения – коллапс. «Сигнальные» кровотечения могут быть следствием нарушения целости крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, на основании черепа, разрыва аневризмы, распадающейся злокачественной опухоли. Кроме этого, выделение крови через нос может быть проявлением легочного кровотечения (пенистая), кровотечения из пищевода или желудка (темная, свернувшаяся).

лечение лор-заболеваний носа Рис.2. Схема основных зон носового кровотечения:

  1. зона Киссельбаха;
  2. средняя зона;
  3. задняя зона;

(из книги В.Т.Пальчуна).

Осложнения. Геморрагический шок, постгеморрагическая анемия.

Первая врачебная помощь. Оценить общее состояние пациента, измерить АД, пульс, предположить причину и локализацию носового кровотечения, степень его выраженности. Последовательно провести мероприятия по принципу «от простого — к сложному»:

  • придать головному концу туловища возвышенное положение;
  • расстегнуть воротник, успокоить больного, рекомендовать глубоко и медленно дышать;
  • ввести в передний отдел соответствующей половины носа ватный тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода, или кусочек гемостатической губки;
  • прижать пальцем крыло носа к перегородке носа не менее чем на 5 мин;
  • приложить пузырь со льдом на область носа и затылка;
  • ввести гемостатики, по показаниям — гипотензивные препараты;
  • при неэффективности этих мер и при профузном кровотечении выполнить тампонаду носа.

Техника передней тампонады носа. Носовое зеркало, как при передней риноскопии, вводят в преддверие носа. Сквозь него пинцетом вдоль перегородки до хоаны в виде петли протягивают проксимальный конец марлевой турунды длиной 8-10 см. Пинцет извлекают. Затем в образовавшийся «мешок» в виде «гармошки» в сагиттальной плоскости «поэтажно» укладывают дистальный конец турунды, начиная со дна полости носа и кверху (рис.3). Накладывают пращевидную повязку. Для оценки результата выполняют фарингоскопию.

В случае неэффективности проведенных мероприятий выполняют заднюю тампонаду носа. Состав набора для задней тампонады носа: тонкий резиновый катетер, глоточный корнцанг (пинцет), шпатель, задний (носоглоточный) тампон, изготовленный из нескольких слоев марли, перевязанный крестообразно толстой шелковой нитью с тремя концами, длиной 30 см, и пращевидная повязка.

лечение лор-заболеваний носа Рис.3. Схема передней тампонады носа:
1-петля турунды; 2-проксимальный конец турунды; 3-дистальный конец турунды; (из книги В.Т.Пальчуна, с изменениями).

Техника задней тампонады носа. Больного укладывают на спину с приподнятой головой. Резиновый катетер проводят по дну полости носа в носоглотку. Здесь его захватывают корнцангом и выводят через рот наружу (рис.4). К выведенному концу катетера привязывают две нити заднего тампона (рис.5). Выступающий из носа конец катетера вытягивают до полного извлечения вместе с обеими нитями тампона. Одновременно средним пальцем левой руки через рот надавливают на тампон, плотно прижимая его к хоане (рис. 6). Выведенными через нос двумя шелковыми нитями фиксируют марлевый шарик у преддверия носа (рис. 7).

лечение лор-заболеваний носа Рис.4. Схема задней тампонады носа.
Проведение катетера по дну носа в носоглотку и выведение дистального конца через рот (из книги В.Т.Пальчуна).
лечение лор-заболеваний носа Рис.5. Фиксация тампона к дистальному концу катетера
(из книги В.Т.Пальчуна).
лечение лор-заболеваний носа Рис.6. Подведение тампона к хоане и прижатие пальцем
(из книги В.Т.Пальчуна).
лечение лор-заболеваний носа Рис.7. Фиксация тампона у преддверия носа
(из книги В.Т.Пальчуна).

Третью нить, выведенную из полости рта и предназначенную для извлечения тампона, закрепляют на щеке пластырем.

У некоторых больных заднюю тампонаду носа иногда сочетают с передней. Пациента срочно эвакуируют в оториноларингологический стационар.

Специализированная помощь предполагает окончательную остановку кровотечения из полости носа. Для этого кровоточащий участок слизистой оболочки прижигают «жемчужиной» кристаллического нитрата серебра, производят гидравлическую отслойку слизистой оболочки 1% раствором новокаина, выполняют крио- и лазерное воздействие, дезинтеграцию кровоточащих сосудов низкочастотным ультразвуком, радиоволной (3,8 мГц), подслизистую резекцию перегородки носа.

При несостоятельности марлевой тампонады носа, выполненной врачом воинской части, ее проводят повторно. Тампоны извлекают через 48 часов. Для профилактики осложнений (острый гнойный средний отит, ангина, острый синуит) на время нахождения тампонов в полости носа назначают антибиотики. При неэффективности тампонад и других хирургических вмешательств перевязывают наружную или общую сонную артерии.

Кроме этого проводят гемостатическую терапию, включающую в/в введение 10% раствора хлорида кальция, 1% раствора викасола, 12,5% раствора дицинона, 5-10% раствора аскорбиновой кислоты, плазмозаменителей, эритроцитарной массы, плазмы. При высоком артериальном давлении назначают гипотензивные препараты, для нормализации проницаемости сосудистой стенки — аскорутин.