Глава 4. Применение метода определения предрасположенности к параназальному синуиту по антропометрическим признакам.

В этой главе описан разработанный нами метод определения предрасположенности к параназальным синуитам по антропометрическим признакам. Даны экранные формы компьютерных программ, предназначенных для расчета и регистрации предрасположенности к синуиту по результатам измерений лица с инструкцией по применению. Приведены результаты использования метода в условиях стационара под контролем современных методов диагностики. Проведен анализ диагностической и прогностической ценности метода в условиях амбулаторного приема.

4.1. Определение степени предрасположенности к параназальному синуиту по антропометрическим признакам.

В предыдущих главах нами описан путь, по которому мы определили 6 факторных размеров лицевого отдела головы и разработали математическую модель для определения степени предрасположенности к синуитам. По ранее разработанной шкале мы оценивали степень предрасположенности к заболеванию для постановки заключения. Все это легло в основу методики, основными этапами которой явились следующие.

1. Проведение 6 измерений лицевого отдела головы.
2. Регистрация полученных значений.
3. Введение результатов измерений в формулу для расчета антропометрической предрасположенности к заболеванию.
4. Расчет степени предрасположенности к синуиту.
5. Сравнение результатов с предлагаемой шкалой оценки степени предрасположенности к синуитам.
6. Заключение о степени предрасположенности к параназальному синуиту.

Для пункта 1. описание размеров приведено в таблице 3.9, а на рисунках 1 и 2 обозначены искомые точки. Для регистрации значений, полученных в ходе измерений, нами разработан антропометрический паспорт, представляющий таблицу с номерами 6-ти размеров, соответствующих первой программе кефалометрических измерений, использованной для поиска факторных размеров (см. главу 2.2). В соответствии с этой же нумерацией построены и регрессионные модели для расчета антропометрической предрасположенности у женщин и мужчин, что использовано в пункте 3.

Соответствие номеров размеров при расчете является необходимым условием, так как коэффициенты для каждого из них различные. По этой же причине важно использовать регрессионную модель для женщин именно в случаях с женщинами, а мужскую модель для мужчин (см. гл. 3.4).

Для пунктов 5 и 6 мы используем шкалу оценки, представленную в главе 3.4, по которой делаем заключение о предрасположенности к синуиту. Это заключение и есть итог исследования, которое дает основание врачу проводить необходимые дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия в отношении пациента.

Для примера представляем результаты исследования больного, проведенного в отделении болезней уха, носа и горла СамГМУ.

Больной Б-ев А.Н., 46 лет, находился на лечении в клинике болезней уха, носа и горла в ноябре 2003 года. Поступил в отделение с жалобами на затруднение  дыхания через правую половину носа, ощущение дискомфорта в проекции околоносовых пазух справа, гнойные выделения из правой половины носа. Передняя риноскопия выявила наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходе, увеличение средней носовой раковины (сокращающейся после анемизации), искривление перегородки носа вправо. Поставлен диагноз: правосторонний острый гнойный синуит (гайморит, этмоидит, фронтит).

На рисунке 4.1 обозначены факторные размеры, определенные у пациента.

рис. 4.1

Значения, полученные в ходе измерений в миллиметрах, внесены в антропометрический паспорт, который представляет собой таблицу с обозначенными размерами.

Таблица 4.1

Антропометрический паспорт

Итак, степень антропометрической предрасположенности равна 0,343. По разработанной ранее шкале оцениваем полученное число. В данном случае оно находится в интервале, соответствующем отсутствию антропометрической предрасположенности к заболеванию. Делаем заключение: антропометрическая предрасположенность к параназальному синуиту у больного отсутствует.

Для удобства внесения результатов измерений, вычисления и оценки степени предрасположенности к параназальному синуиту нами разработана  на языке программирования Delphi 5 компьютерная программа. Программа не требовательна к аппаратным возможностям компьютера и работает с операционной системой Windows 95, 98 и выше.

Работа с программой начинается с экранной формы “ввод данных” рис. 4.2. Экранная форма ввода данных включает: рисунок со схемой, позволяющей определить искомые размеры на лице, поля ввода значений, полученных при их измерении и паспортные данные. Ниже представлено подробное описание определяемых размеров и расположения точек.

Рис. 4.2. Первая экранная форма программы определения предрасположенности к параназальному синуиту “ввод данных”.

Пользователь имеет возможность сохранять и загружать персональные данные пациентов. При нажатии на кнопку “вычислить”, программа проводит определение степени предрасположенности к параназальному синуиту и сравнение со шкалой оценки. Результаты вычислений представлены в экранной форме “Результаты” в виде диаграмм и текстового отчета см рис. 4.3.

Рис. 4.3. Вторая экранная форма программы определения предрасположенности к параназальному синуиту.

В левой части экрана представлено графическое изображение, позволяющее определить, по каким конкретно размерам исследуемый относится больше к благоприятной зоне, зоне неопределенности в отношении прогноза, или зоне, представляющей интервал, соответствующий выраженной степени предрасположенности к параназальному синуиту.

Текстовый отчет содержит паспортные данные исследуемого, значения размеров, значение Y – степени склонности к заболеванию и заключение, представляющее собой одну из фраз, перечисленных ниже: предрасположенность к синуиту отсутствует, неопределенная степень предрасположенности к синуиту или выраженная степень предрасположенности к синуиту.

Над окнами располагаются две кнопки, активизирующиеся после щелчка мыши. Кнопка “сохранить” заносит данные правого окна в память компьютера. Правая кнопка — печать, позволяет нам вывести текстовый отчет на принтер и распечатать его.

Представленная программа определения склонности к параназальному синуиту по антропометрическим признакам удобна и проста даже для начинающего пользователя персонального компьютера. Неприхотливость в отношении аппаратных возможностей компьютера, позволяет устанавливать нашу программу на те персональные компьютеры, которые наиболее распространены в медицинских учреждениях.

Применение продемонстрированной программы позволяет сократить время исследования, а возможность документировать данные исследования позволяет в дальнейшем анализировать результаты измерений и формировать алгоритмы лечебно — профилактических мероприятий в конкретных лечебных и лечебно-профилактических учреждениях.

4.2. Применение метода в условиях стационара.

Несмотря на то, что методика предназначена в первую очередь для массовых исследований, позволяющих определить группу риска лиц, предрасположенных к параназальному синуиту, она может быть использована и в стационаре.

При формировании группы больных нами исключались лица, имеющие выраженную аллергическую предрасположенность, сахарный диабет, грубые посттравматические и послеоперационные деформации, врожденные аномалии лицевой области, а также больные, у которых диагностирован одонтогенный гайморит, а предрасположенность к синуиту исследовалась по признаку лицевых размерностей. Этот факт позволяет считать отсутствие антропометрической предрасположенности поводом к более детальному поиску другого предрасполагающего или первопричинного фактора, приведшего к заболеванию.

Устранение предрасполагающих факторов, связанных со структурными особенностями полости носа, позволяет с большой степенью вероятности гарантировать прекращение рецидивов заболевания, скорейшее выздоровление, предупреждение осложнений в том случае, если у больного нет антропометрической предрасположенности к параназальному синуиту.

При определении высокой степени предрасположенности к параназальному синуиту необходимо ликвидировать другие предрасполагающие факторы для уменьшения риска рецидивов, однако мы не сможем гарантировать полного прекращения патологического процесса.

Известно, что искривление перегородки носа является предрасполагающим фактором к развитию синуита. Однако абсолютно прямых перегородок практически нет. На сколько должна быть искривлена перегородка и где находится критическая точка кривизны перегородки определить очень сложно. Планируя операцию по исправлению формы перегородки врач и пациент ожидают наилучшего эффекта от вмешательства. Поэтому необходимо заранее прогнозировать эффективность предстоящей операции.

Важным дополнительным аргументом при решении вопроса о необходимости операции для профилактики рецидивов хронического синуита или его ликвидации является определение антропометрической предрасположенности к синуиту. При отсутствии антропометрической предрасположенности к параназальному синуиту и наличии искривления перегородки мы можем надеяться на хороший послеоперационный эффект, в отличии от обратной ситуации.

В главе 4.1 приведен пример с больным Б-ым А.Н. для описания выполнения нашей методики. У больного при отсутствии антропометрической предрасположенности выявлен правосторонний острый гнойный гемисинуит (гайморит, этмоидит, фронтит). Осмотр стоматолога и рентгенография зубов свидетельствовали об отсутствии одонтогенной природы синуита. На (рис. 4.4) представлена рентгенограмма носа и околоносовых пазух в прямой проекции при носоподбородочном положении головы.

Рис. 4.4. Рентгенограмма больного Б-ва, выполненная в прямой проекции при носоподбородочном положении головы (позитив).

Определяется затемнение околоносовых пазух справа. При пункции правой верхнечелюстной пазухи получено большое количество жидкого гноя без запаха. В правой лобной пазухе виден уровень жидкости – патогномоничный признак для гнойного фронтита. Выполнена трепанопункция лобной пазухи с введением укороченного подключичного катетера для дальнейших промываний пазухи и введения в нее лекарственных веществ. Получено большое количество густого гноя, выходящего под давлением. Больной направлен на консультацию к стоматологу, которым была исключена патология зубов.

Для определения причин, спровоцировавших синуит, проведено видеоэндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Обнаружено искривление перегородки носа больше вправо в среднем и заднем отделах, гной в среднем носовом ходе.

Единственным предрасполагающим фактором, по нашему мнению, явилось искривление перегородки носа. Из анамнеза известно, что больной перенес правосторонний гаймороэтмоидит 7 лет назад. В данном случае при отсутствии антропометрической предрасположенности мы, рекомендуя больному операцию в плановом порядке по исправлению искривления перегородки носа, рассчитываем на хороший эффект от хирургического вмешательства.

В главе 3.5 проведен анализ предсказанных значений антропометрической предрасположенности к заболеванию и наблюдаемых клинических проявлений у лиц, относящихся к группе больных параназальным синуитом. Мужчин, попавших в группу больных без антропометрической предрасположенности, оказалось больше, чем женщин в процентном соотношении. Этот факт мы объяснили более частым травматизмом (переломы костей носа) у мужчин, чем у женщин, и это является одним из предрасполагающих факторов  развития синуита.

Выявление искривления перегородки носа, без нарушения дыхательной функции не являлось поводом для исключения из исследуемой группы. Поэтому данные исследования мужских групп были больше засорены невыявленным травматическим фактором.

Полученные данные антропометрического исследования  лицевого отдела головы позволяют нам расширить показания к септопластике. Ее следует производить, по нашему мнению, и в тех случаях, когда пациент однократно перенес воспалительное заболевание околоносовых пазух при наличии искривления перегородки носа, даже не затрудняющего носового дыхания, при отсутствии антропометрической предрасположенности, для профилактики хронизации воспалительного процесса.

Врач – оториноларинголог нередко сталкивается с больными, не имеющими «традиционных» предрасполагающих факторов, однако в их семье, у близких родственников выявляются хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух. Программа определения предрасположенности к параназальным синуитам позволяет по антропометрическим данным обнаружить этих людей по антропометрическим признакам.

Показательным является наблюдение больной Б-ой О.А., 26 лет, которая поступила в клинику болезней уха, носа и горла СамГМУ в ноябре 2003 года. Больная предъявляла жалобы на боль в проекции околоносовых пазух, больше слева, усиливавшуюся при пальпации, затруднение носового дыхания через обе половины носа, отек мягких тканей лица в проекции околоносовых пазух. При передней риноскопии определялась синюшность слизистой оболочки и увеличение нижних носовых раковин, которые сокращались после анемизации, справа и слева в носовых ходах — слизисто-гнойные выделения. На коже лица слева — на границе области носа и щеки — рубец длинной 40мм, оставшийся после вскрытия флегмоны щеки, спровоцированной параназальным синуитом. Из анамнезе заболевания выяснено, что больная неоднократно обращалась в поликлинику по месту жительства по поводу рецидивов параназального синуита.

От пункций верхнечелюстных пазух больная отказалась, поэтому проводилось консервативное лечение. Для определения предрасполагающих факторов больной было проведено рентгенологичекое исследование носа и околоносовых пазух, видеоэндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, компьютерная томография, антропометрическое исследование.

На рис. 4.5 представлена фотография больной, а справа окно результатов определения антропометрической предрасположенности к параназальному синуиту.

Рис. 4.5 Фотография больной Б-ой и результаты измерений.

Рубец на левой щеке, оставшийся после вскрытия флегмоны, возникшей в результате перехода воспалительного процесса через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, хорошо виден на фотографии. Проведенные расчеты показали высокую степень предрасположенности к синуиту.

На рентгенограмме носа и околоносовых пазух определено неоднородное затемнение левой верхнечелюстной пазухи. Позитивное изображение рентгенограммы представлено на рисунке 4.6.

Рис. 4.6. Рентгенограмма носа и околоносовых пазух больной Б-й (позитив).

Для уточнения диагноза и более детального исследования околоносовых пазух выполнена компьютерная томография головы на уровне верхнечелюстных пазух. На рис. 4.7 позитивы, выполненные с компьютерных томограмм.

Рис.4.7. Компьютерная томограмма больной Б-ой (позитив).

В области передней стенки верхнечелюстной пазухи выявлено уплотнение мягких тканей щеки — рубцовая ткань: обращает на себя внимание малая толщина передней стенки справа и слева. Этим фактом можно обьяснить  прорыв гноя к мягким тканям лица. Проведено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, при котором не было выявлено патологических изменений  внутриносовых структур, приводящих к воспалению в околоносовых пазухах.

Проведенное наблюдение иллюстрирует склонность к рецидивам и обострению хронического двустороннего синуита (гайморита, этмоидита, фронтита), а также к осложнениям в виде отека мягких тканей лица и флегмоны щеки. Выраженная антропометрическая предрасположенность явилась единственным признаком, позволяющим прогнозировать параназальный синуит у больной Б-ой О.А.. Купирование патологического процесса, не может, по нашему мнению гарантировать прекращение рецидивов заболевания.

Определив больную в группу риска, врач, наблюдающий за ней, должен в первую очередь при малейшем подозрении на развитие синуита направить больную на консультацию к оториноларингологу для предупреждения осложнений. Такую же настороженность в отношении лиц, предрасположенных к синуитам по антропометрическим признакам, должен иметь семейный врач, врач общей практики амбулатории, терапевт.

На рисунке 4.8 фотография с результатами измерений больного Л-ова А.С., 53 лет, который находился на лечении в клинике болезней уха, носа и горла СамГМУ с 28.01.2002 г. по 6.02.2002 г. с диагнозом: двусторонний хронический полипозно-гнойный синуит (гайморит, этмоидит). Полипоз носа.

Ф.И.О. пациента: Л-в АС Возраст: 53 Пол: Муж. Адрес пациента: Г-а 57-25 Двустороннй хронический полипозно-гнойный синуит (гайморит, этмоидит). Телефоны: Данные измерений: X8 = 115 мм X11 = 195 мм X14 = 23 мм X15 = 61 мм X18 = 72 мм X29 = 49 мм Cтепень склонности к заболеванию: Y = 1,57 Заключение: Выраженая степень предрасположенности к параназальному синуиту

Рис. 4.8. Фотография Л-ова с результатами измерений.

Наблюдался у оториноларинголога последние 7 лет по поводу обнаруженных полипов носа во время прохождения комиссии по инвалидности. Инвалид второй группы по психическому заболеванию. Заболевания появились 30 лет тому назад. На постоянный насморк, частые ОРЗ медицинские работники не обращали внимания, со слов больного и его мамы, считая эти симптомы проявлением асоциальности больного и недосмотра родственников за ним.

Единственный обнаруженный предрасполагающий   фактор — высокая степень предрасположенности больного к параназальному синуиту, позволяет прогнозировать у больного параназальный синуит. Это наблюдение демонстрирует перспективность использования методики в отношении лиц, не имеющих возможности четко сформулировать свои жалобы (психически больных, лиц находящихся в бессознательном состоянии, на искусственной вентиляции легких, с патологией речеобразования).

Приведенные клинические наблюдения показывают соответствие клинических проявлений особенностям предрасполагающих факторов. Предложенная методика позволяет выявить лиц, склонных к синуиту, дает возможность прогноза эффекта лечения при внутриносовых операциях, определить удельный вес того или иного предрасполагающего признака при наличии нескольких.

4.3. Применение метода в условиях амбулаторно-поликлинического приема.

С больным, страдающим параназальным синуитом, первым сталкивается терапевт, врач общей практики, семейный врач. Симптомы этого заболевания бывает сложно отличить от ОРЗ, ОРВИ, респираторных заболеваний, когда клиника пневмонии или бронхита превалирует над проявлениями синуита. Представляется важным, чтобы на этом этапе врачи были сориентированы в  отношении лиц, наиболее подверженных параназальному синуиту.

Для наиболее рационального использования ресурсов здравоохранения мы предлагаем определять предрасположенность к синуиту по антропометрическим характеристикам. Лица, предрасположенные к синуиту составляют группу риска. Размеры лица, определяемые нами как факторные, не изменяются с возрастом в промежутке от 18 до 55 лет (Герасимов М.М., 1955), поэтому наша программа захватывает самую трудоспособную часть населения. Исследование достаточно провести один раз и занести результаты измерений вместе с заключением в индивидуальную карту амбулаторного больного.

Для определения диагностической и прогностической ценности метода нами проведена ее апробация в ММУ ГП № 9 Октябрьского района города Самары в амбулатории врачей общей практики. В кабинете, предназначенном для доврачебного осмотра пациента (измерения роста и веса пациентов, темперетуры тела, артериального давления, пульса). При работе использован персональный компьютер с программой определения предрасположенности к параназальному синуиту.

Медицинской сестре амбулатории, для определения воспроизводимости, было предложено освоить метод самостоятельно по описанию, предложенному в программе. После включения компьютера и загрузки операционной системы медицинская сестра ознакомилась с инструкцией по применению программы в течении 10 минут, после чего она самостоятельно провела измерения и занесла результаты в поля ввода. Данные вычислений и заключение о предрасположенности к параназальному синуиту были внесены в индивидуальную карту амбулаторного больного. На всю процедуру выполнения методики у медицинской сестры ушло 5 минут в первый раз и по 1 мин 30 сек в последующие.  На рис. 4.7 запечатлен рабочий момент проведения апробации метода.

Рис. 4.7. Определение предрасположенности к синуиту проводит медицинская сестра ММУ ГП 9 Амбулатории врачей общей практики.

Для определения чувствительности и специфичности метода в условиях амбулаторного приема проводилось сплошное исследование. Врачами амбулатории направлялись на определение предрасположенности к синуиту все больные в возрасте от 18 до 55 лет, проходящие лечение на момент исследования по поводу ОРЗ, ОРВИ и бронхо-легочной патологии. Всем больным выполнялось рентгенографическое исследование носа и околоносовых пазух, осмотр ЛОР — органов.

Среди обследованных нами лиц 9 человек оказались предрасположенными, а 23 не имели предрасположенности к параназальному синуиту. Анализ рентгенограмм показал, что у 12 больных имеются изменения в околоносовых пазухах, характерные для воспалительного процесса в околоносовых пазухах. После осмотра оториноларинголога поставлен диагноз «параназальный синуит» только 10 пациентам, остальные 22 человека не страдали этим заболеванием.

Среди 10 больных синуитом (в дальнейшем больных) 8 оказались предрасположенными по своим антромометрическим данным, а 2 человека не имели признаков предрасположенности. Среди 22 человек, у которых не диагностирован параназальный синуит (в дальнейшем здоровых), 1 имел высокую степень предрасположенности, а у 21 пациента предрасположенность к синуиту отсутствовала.

Для определения пользы диагностических тестов и методик необходимо вычислить так называемые операционные характеристики: чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов теста или метода исследования (Г.П. Котельников, А.С. Шпигель, 2000). Данные, необходимые для этих вычислений, представлены в таблице 4.1.

Таблица 4.1

Четырехпольная таблица сопряженности

Условные обозначения: А – истинно-отрицательные случаи, когда истинное отсутствие заболевания совпало с отрицательным результатом теста (не предрасположен); В – ложноотрицательные случаи, когда у больных людей получен отрицательный результат (не предрасположен); С – ложноположительные случаи, когда истинное отсутствие синуита совпадает с положительным результатом исследования (предрасположен); D – истинно положительные случаи, когда диагностированный синуит совпадает с положительным результатом «предрасположен».

Для того, чтобы определить чувствительность предлагаемого нами метода, нужно D/(В+D)=8/(2+8)=0,8, т.е. 80% больных будет выявлено в исследуемой группе.

Специфичность метода определяется как А/(А+С)=21/(21+1)=0,95, т.е. среди лиц, не страдающих параназальным синуитом, ложноположительный результат будет получен только в 5% случаев.

Для определения вероятности болезни у лиц, предрасположенных к заболеванию, необходимо определить прогностическую ценность положительного результата D/(С+D)=8/(1+8)=0,89, т.е. 89 человек из 100 заболеют. А вероятность заболеть лицу, не предрасположенному к синуиту, равна 9 из 100.

Приведенные результаты исследования, свидетельствуюют о высокой чувствительности и специфичности предложенного метода, его прогностической ценности в условиях амбулаторно поликлинического приема при обследовании лиц, обратившихся по поводу ОРЗ, ОРВИ и бронхо-легочной патологии. Использование разработанной методики позволило выявить 8 больных параназальным синуитом из 10. В проведенном нами исследовании обращает на себя внимание наличие большого количества синуитов (31,25%) от воспалительных заболеваниях респираторного тракта. Неинвазивность и воспроизводимость методики, отсутствие противопоказаний к ее выполнению, низкая себестоимость дают возможность рекомендовать ее для широкого использования.

Возможность применения предлагаемого метода для прогноза эффективности хирургических вмешательств, выявления предрасполагающих к синуиту факторов, использования в отношении социально ограниченных лиц, послужило основанием для внедрения метода в работу стационара.

Значительная распространенность заболевания синуитом и эффективность метода определения предрасположенности к параназальному синуиту в условиях амбулаторно-поликлинической помощи населению  диктуют необходимость использования его наряду с измерениями веса, роста, охвата грудной клетки и другими стандартными антропометрическими измерениями.