Участникам СВО медицинская помощь оказывается бесплатно!
Инородные тела и кровотечения ЛОР-органов : учебно-методическое пособие для обучающихся по специальности 31.08.58 Оториноларингология / Н.В. Волов, М.И. Седых. — Самара: Медицинский университет «РЕАВИЗ», 2022. — 61 с. ; ил.14 ,таб.2. ISBN 978-5-907359-11-6
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Лечение нарушений коагуляционного гемостаза
Лечение тромбоцитопатий
Лечение тромбоцитопений
Лечение нарушений гемостаза сосудистого генеза
ВВЕДЕНИЕ
Важнейшей составляющей образовательного процесса в медицине является формирование практических навыков, необходимых каждому врачу с первых шагов его деятельности. Однако, в солидных руководствах по оториноларингологии, как правило, разделы, относящиеся к стандарту оказания квалифицированной практической помощи при остановке кровотечений и удалению инородных тел ЛОР-органов, предоставлены очень кратко и их нельзя рассматривать как руководство к действию.
Монографии и практические руководства по данной теме немногочисленны и содержат устаревшие данные по разделу диагностики и ургентной помощи. Изложенные обстоятельства побудили авторов к написанию данных методических рекомендаций.
В представленных вниманию читателя методических рекомендациях все аспекты проблемы решаются на самом современном уровне. Предлагается четкий алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий как начинающему, так и уже практикующему врачу, пошагово решить стоящую перед ним конкретную задачу. Используются современные методы диагностики, а также разработанные тактические приемы, необходимые для получения оптимального результата.
В лаконичной и доступной форме рассмотрен широкий круг возможных в практике врача клинических примеров и вариантов удаления инородных тел уха, носа, глотки и гортани, а также остановки кровотечений из ЛОР- органов.
Визуальная картина часто играет ключевую роль в восприятии, запоминании и формировании конкретных представлений об изучаемом процессе. С этой точки зрения представленное методическое пособие имеет полноценное иллюстративное сопровождение в виде многочисленных схем, рисунков, таблиц.
В работе отражена связь оториноларингологии со смежными медицинскими специальностями, такими как стоматология, неврология и нейрохирургия; показано, при каких клинических ситуациях врачам разных специальностей следует оказывать помощь пациенту сообща в рамках разработанного алгоритма.
Мы надеемся, что данное методическое пособие станет ценным практическим руководством для студентов-медиков, ординаторов, врачей. Методическое пособие рекомендуется как для изучения, так и для преподавания специальности оториноларингология.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛОР-ОРГАНОВ
Этиология. Данная патология встречается чаще в детском возрасте. Дети сами вводят себе в слуховой проход различные предметы: маленькие игрушки и их компоненты, бусины, семена, косточки плодов и другие.
Взрослым пациентам инородные тела в слуховой проход зачастую проникают вследствие травм, а также при неосторожной чистке уха. Бывают обломки ватных палочек, кусочки ваты, зерна злаков, различные металлические предметы, микронаушники, детали слухового аппарата, серная пробка, а также любые мелкие бытовые предметы.
Особое место в данной причине занимает серная пробка. Скапливание в наружном слуховом проходе секрета сальных и церуминозных желез, слущивающихся клеток эпителия и частичек пыли создает своеобразную массу, заполоняющую просвет наружного слухового прохода. В тех случаях, когда происходит его полная обтурация, у пациента возникают проблемы, аналогичные с симптомами попадания в наружный слуховой проход инородного тела и тем самым определяют выбор лечебной тактики. Встречаются также живые инородные тела: насекомые, черви, личинки и т.п.
При травме головы стеклом (бытовая травма, ДТП и т.д.). Осколки стекла могут проникать в ткани наружного и среднего уха, повреждая содержащиеся в них структуры.
При проникновении инородного тела в ухо при травме пациенту проводят рентгенографическое обследование черепа. Так, если в качестве инородного тела выступают осколки стекла, рентгенография не будет информативным методом (стекло не различимо на рентгенограмме). В данном случае информативнее будет КТ черепа.
Рис. 1. Насекомое в наружном слуховом проходе.
Рис. 2. Компьютерная томограмма левой височной кости. Инородное тело барабанной полости.
Инородные тела способствуют возникновению воспалительного процесса слухового прохода, который характеризуется мацерацией кожи, ее изъязвлением и осложнением в виде диффузного наружного отита.
Клиника зависит от величины чужеродного предмета и его характеристик. Предметы с гладкой поверхностью могут долгое время находиться в наружном слуховом проходе бессимптомно, в отличие от предметов с острыми краями, а также живых инородных тел, которые вызывают боль. Предметы, обтурирующие слуховой проход, приводят к снижению слуховой функции, кондуктивной тугоухости, шуму в ухе, образованию пролежней кожи с последующим присоединением вторичной инфекции и развитием наружного отита. При частичной обтурации слухового прохода инородным телом функция слуха, как правило, не страдает.
Травматизация наружного слухового прохода и барабанной перепонки при самостоятельном извлечении инородного тела, кровотечение, потеря слуха при вывихе или разрыве цепи слуховых косточек либо воспалительных процессах (наружный и средний отит).
Первая врачебная помощь. Извлечение инородного тела из наружного слухового прохода путем промывания уха, направляя струю в щель между инородным телом и стенкой слухового прохода. Если инородное тело способно разбухать и находится уже несколько дней, предварительно нужно закапывать спиртовые капли в слуховой проход на протяжении нескольких дней. После чего инородные тела сморщиваются и при последующем промывании легче выталкиваются. После удаления инородного тела выполняют контрольную отоскопию, удаляют влагу и исследуют остроту слуха.
Живые инородные тела вначале умертвляют закапыванием масляных или спиртовых капель, а затем вымывают с помощью шприца Жане.
При отсутствии признаков воспаления и раздражения стенок слухового прохода, при достаточном обзоре извлекают инородное тело с помощью инструментов (аттиковый зонд Воячека, зонд с загнутым концом, кюретка). Крючок заводят за инородное тело параллельно стенке наружного слухового прохода, разворачивают на 90° и извлекают инородное тело наружу.
Для удаления инородного тела не используют пинцеты, так как это способствует продвижению инородного тела в костный отдел слухового прохода и повреждению барабанной перепонки.
При неэффективности лечения, вклинении инородных тел и при указании на ранее перенесенное гнойное воспаление среднего уха пациента направляют в ЛОР-стационар.
Специализированная помощь. Инородные тела из уха удаляют под микроскопом специальными инструментами. При вклинении в барабанную полость инородное тело удаляют под наркозом, частично резецируя переднюю и заднюю стенки наружного слухового прохода. Иногда при инородном теле барабанной полости проводят радикальную операцию уха с тимпанопластикой.
Инородные тела полости носа чрезвычайно разнообразны по своей форме, величине, характеру. Чаще всего наблюдаются у детей в возрасте до 5-7 лет, которые во время игр заталкивают себе в нос разные предметы (горох, бусины, косточки ягод и т.д.).У взрослых инородные тела чаще попадают в нос при травмах — бытовых, производственных, спортивных, военных, во время врачебных манипуляций, а также в результате неправильного развития зубов верхней челюсти (ретинированные и эктопированные зубы).
Инородные тела могут быть:
1. Органические (кусочки фруктов, овощей, пищи, плодов, семена злаковых растений и другие).
2. Неорганические (мелкие пуговицы, бусины, мелкие камни, части пластмассовых игрушек, куски поролона, ваты, губки, бумаги, ватные палочки, спички).
3. Живые инородные тела (личинки, насекомые, пиявки, глисты).
4. Металлические (монеты, значки, скрепки, кнопки, шурупы, булавки, иголки, пуговицы, гвозди и другие).
5. Рентгенконтрастные и неконтрастные инородные тела.
Симптомы инородных тел полости носа зависят от их вида, времени пребывания, расположения в полости носа, а также своевременной диагностики. Большинство инородных тел полости носа не вызывают симптомов в случаях, когда поступают в приёмное отделение стационара через 3-4 часа после введения. Наиболее часто клинически инородное тело полости носа проявляется односторонним затруднением носового дыхания и отделяемым слизистого, кровянистого, слизисто-гнойного характера, чиханием и слезотечением.
При длительном пребывании инородного тела в полости носа могут возникнуть более серьёзные симптомы, такие как одностороннее отделяемое гнойного, гнойно-геморрагического характера, неприятный гнилостный запах из полости носа, носовые кровотечения, головная боль и в конечном счёте риносинусит и даже менингоэнцефалит. В остром периоде инородные тела раздражают слизистую оболочку, что способствует возникновению боли. Также они провоцируют различные неприятные ощущения, такие как щекотание, чувство чего-то лишнего, раздражение и дискомфорт.
Боль может иррадиировать в лоб, щёку и глотку. Инородное тело полости носа может сопровождаться головной болью. Это, в свою очередь, приводит к нарушению сна и беспокойству.
При анализе клиники различных инородных тел полости носа разные авторы пришли к выводу, что самым опасным из них является дисковая батарейка из-за её тенденции к необратимому морфологическому разрушению слизистой оболочки и хрящевой ткани полости носа.
Своё повреждающее действие батарейка-таблетка осуществляет следующим образом:
1) электрический ожог слизистой оболочки из-за генерации электрического тока;
2) химический ожог из-за утечки щелочного раствора;
3) токсическое действие из-за всасывания химического содержимого батарейки;
4) некроз слизистой оболочки из-за давления инородного тела на ткани.
Эндоскопическое исследование полости носа даёт нам более полную риноскопическую картину при инородном теле. Детям раннего возраста проводят эндоскопическое исследование с помощью фиброволоконной оптики или сверхтонким эндоскопом (2,7-4,0 мм). Иногда при выполнении КТ носа и околоносовых пазух или височных костей по поводу основного заболевания случайно обнаруживаются инородные тела полости носа (ринолиты). При передней риноскопии внимательно оценивается расположение инородного тела, размеры нижних носовых раковин, состояние слизистой оболочки полости носа, характер отделяемого в носовых ходах.
В отдельных случаях длительное пребывание инородного тела в полости носа приводит к образованию ринолита — носового камня. Формирование ринолита происходит за счет выпадения и отложения на его поверхности солей, содержащихся в слизи. При застое слизи из нее осаждаются минеральные частицы вследствие кристаллизации коллоидов, чем и объясняется сложность и твердость камня. Ринолиты способны к постоянному росту, повторяют форму носовых ходов и могут достигать больших размеров.
Осложнения. Уже в первые часы после того, как инородное тело попало в полость носа, появляется отёк, формируется воспалительный процесс, усиливается секреция слизи. Отёк слизистой оболочки полости носа, а также набухание самого инородного тела (в случае, если оно гигроскопичное, к примеру горох или бумага) препятствуют самопроизвольной эвакуации из полости носа. Отёк слизистой оболочки может привести к блокированию соустья верхнечелюстной пазухи и затруднению оттока из клеток решётчатого лабиринта и лобной пазухи на повреждённой стороне, что может спровоцировать развитие гемисинусита, одностороннего гайморита, этмоидита, фронтита или сфеноидита. Отёк в области носослёзного канала может вызвать развитие одностороннего гнойного дакриоцистита. В случае выраженного воспаления может возникнуть дисфункция слуховой трубы со стороны нахождения инородного тела в полости носа, что в последующем приводит к тубоотиту и одностороннему среднему экссудативномуотиту. Из-за обильного отделяемого из полости носа возникает раздражение кожи вокруг преддверия носа и на верхней губе, а также её мацерация, которая принимает иногда характер экземы. Иногда приходится наблюдать детей с прогрессирующим кератитом.
Самыми распространёнными осложнениями, по мнению многих зарубежных авторов, являются кровотечение из носа, некроз слизистой оболочки полости носа и хрящевых структур носа, абсцессы перегородки носа, а также в последнее время увеличилось количество перфораций и синехий полости носа после удаления неорганических «агрессивных» инородных тел, таких как дисковые батарейки, магниты.
Грозным осложнением инородного тела полости носа является его аспирация сасфиксией с развитием ларингоспазма, которое, к счастью, встречается крайне редко. Такое осложнение может наступить при неправильном удалении инородного тела пинцетом — его проталкивания в носоглотку. Также аспирация может произойти во время крика ребёнка.
Рис. 3. Компьютерная томограмма околоносовых пазух. Инородное тело полости носа.
Рис. 4. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. Инородное тело полости носа.
Первая врачебная помощь. Следует закапать в нос деконгестанты и 2-10 % раствор лидокаина. В сагитальной плоскости вдоль перегородки носа вводят носовой крючок Ланге (ушной зонд Воячека, ложку из набора Розена, пуговчатый зонд с изогнутым в виде крючка концом). Инструмент заводят за инородное тело, поворачивают на 90° в горизонтальную плоскость, проводят тракцию наружу и выводят через ноздрю.
Следует помнить, что пинцетом удалять инородное тело из полости носа нельзя, оно обильно покрыто слизью и легко ускользает в сторону носоглотки.
Когда врач подозревает дисковую батарейку в качестве инородного тела в полости носа, необходимо исключить закапывание в полость носа солевых растворов или сосудосуживающих препаратов для лучшей визуализации инородного тела. Для этого необходимо провести рентгенографию в прямой и боковой проекциях носа и околоносовых пазух. Существует устройство для удаления дисковой батарейки с помощью магнита. После удаления батарейки из полости носа необходимо обильно промыть полость носа физиологическим раствором, чтобы удалить все щелочные остатки после утечки из батарейки. После этого могут быть использованы различные интраназальные стенты для профилактики образования синехий из-за некроза слизистой оболочки.
При присоединении бактериальной инфекции проводится топическая антибактериальная терапия. Также применяют тампоны пропитанные антибиотиками, их устанавливают на сутки.
Пациентов с подозрением на инородное тело околоносовых пазух направляют в ЛОР-отделение.
К специализированной помощи прибегают при неудачных попытках извлечения инородного тела из полости носа на этапе первой врачебной помощи и при ринолитах. Их удаляют хирургическим путем эндоназально. Часто это удается только после фрагментирования (раздавливания) ринолита.
Этиология. В большинстве случаев попадание инородных тел в верхнечелюстные (гайморовы) пазухи происходит при стоматологических манипуляциях (близкое расположение нижней стенки верхнечелюстной пазухи и корней 5-7 зубов на верхней челюсти, нахождение корней зубов в просвете верхнечелюстной пазухи с тонкой костной пластинкой, отделяющей их). Наиболее часто встречающиеся инородные тела: пломбировочный материал, импланты, корни зубов, обломок инструмента, костнозамещающий материал.
Инородное тело может попасть в околоносовые пазухи при травме (производственной, спортивной, криминальной). В подобных случаях в околоносовых пазухах можно обнаружить осколки наждачных дисков, металлические детали, дюбели и др.
Симптомы. Небольшой дискомфорт в области верхней челюсти, иногда — гнойный гайморит на стороне инородного тела. Большинство пациентов долгое время не имеют никаких жалоб, так как процесс, протекающий в полости (пазухе), является изолированным, и слизистая оболочка не реагирует на патогенную флору. Чаще всего заболевание выявляется, например, при обследовании головного мозга или профилактических медосмотрах.
Осложнения. Инородное тело верхнечелюстной пазухи при несвоевременной диагностике и лечении может осложниться грибковой инфекцией (аспергиллез), полипозными и гипертрофическими изменениями слизистой оболочки, иногда вплоть до полного перекрытия просвета пазухи.
Аспергиллез особенно часто встречается при попадании пломбировочного материала, содержащего оксид цинка и сульфата бария, которые угнетают функцию реснитчатого эпителия и являются питательной средой для грибков аспергилл. Также может развиться воспаление всех околоносовых пазух (пансинусит), флегмона глазницы (при инфицировании верхней стенки пазухи), остеомиелит верхней челюсти, риногенная интракраниальная патология, менингит, тромбоз кавернозного синуса, сепсис и септический шок.
Рис. 5. Инородное тело левой верхнечелюстной пазухи, левосторонний хронический гнойный верхнечелюстной синусит.
Рис. 6. Инородное тело, блокирующее естественноеm соустье. Ретенционная киста справа.
Первая врачебная помощь. На данном этапе может быть установлен первичный диагноз с использованием анамнестических данных, анализом жалоб пациента, данных эндоскопического исследования и рентгенологических (КТ, МРТ) характеристик.
Специализированная помощь. Удаление инородных тел верхнечелюстных пазух производят под контролем специальных оптических систем — эндоскопов, внутриносовым или чрезротовым доступом.
Интраназальные доступы: — Через естественное соустье в среднем носовом ходе; — Через боковую стенку нижнего носового хода; — В месте прикрепления нижней носовой раковины (переднего конца).
Чрезротовые доступы: — Микрогайморотомия через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи (щадящий доступ, с использованием эндоскопа); — Классическая гайморотомия; — Чрезлунковый доступ (после удаления зуба).
Этиология. Инородные тела одинаково часто наблюдаются как у мужчин, так и у женщин. До 12 % от общего числа больных составляют дети, в основном в возрасте 1-5 лет. Однако среди обратившихся за медицинской помощью, истинные встречаются лишь у 30-40 %. У остальных пациентов при обследовании находят лишь поверхностные повреждения слизистой оболочки.
Инородные тела глотки могут быть эндогенные или экзогенные. По условиям происхождения делятся на преднамеренные и случайные. По локализации: носо-, рото-, гортаноглотки.
Под инородным телом глотки подразумевают случайно или преднамеренно проглоченные предметы, не используемые в пищу, либо крупные куски непрожеванной пищи, застрявшие в ней. Причин подобного множество: поспешная еда, снижение чувствительности слизистой полости рта при некоторых неврологических заболеваниях или наличии зубных протезов, привычка держать во рту гвозди, иголки, булавки и другие несъедобные предметы у лиц некоторых профессий, психические расстройства и т.д.
Рис. 7. Инородное тело глотки. Рыбья кость в небной миндалине.
Симптомы. Внедрившиеся острые мелкие инородные тела причиняют значительное беспокойство, поскольку при глотании, разговоре и даже при дыхательных движениях они вызывают боль и нередко спазмы глоточной мускулатуры, что приводит к затруднению питания. Боли особенно выражены при пустом глотке, затрудняется проглатывание слюны. Так же боли могут иррадиировать в ухо, гортань, вызывать першение, кашель, позывы к рвоте, затруднять дыхание и приводить к асфиксии. Инородное тело в носоглотке может появиться при параличах мягкого неба, манипуляциях в полости носа, во время рвоты или выброса инородного тела из гортаноглотки резким кашлевым толчком. Опасность представляют инородные тела гортаноглотки, они приводят к сильным болям, акт глотания становится практически невозможным.
Осложнения. В месте внедрения инородного тела может развиться воспалительная реакция, что само по себе является воротами инфекции.
Возможно образование перитонзиллярного абсцесса. Инородные тела гортаноглотки больших размеров оказывают давление на гортань, могут вызывать нарушение внешнего дыхания и приводить к асфиксии. Длительное пребывание инородного тела, внедрившегося в слизистую оболочку, может вызвать образование абсцесса или флегмоны в области глотки и шеи, тяжелое кровотечение, сепсис.
Самым серьезным осложнением является ранения сонной артерии, причиной может служить острая рыбная кость, иглы и т.д.
Первая врачебная помощь. При первичном осмотре полости глотки необходимо тщательно осмотреть все ее отделы : небные дужки, миндалины, корень и валлекулы языка, грушевидные карманы. Если визуально не удается определить инородное тело, то допускается пальцевое исследование глотки. Найденное инородное тело извлекают, если это возможно, травмированную слизистую оболочку обрабатывают раствором антисептика, при наличии болевого синдрома дают анальгетики.
Амбулаторно рекомендуют полоскание горла растворами хлоргексидина или мирамистина, щадящую диету в течение 5-7 дней. При невозможности извлечь инородное тело пациента экстренно госпитализируют в ЛОР- отделение.
Специализированная помощь оказывается в тех случаях, когда извлечение инородного тела затрудненно в связи с локализацией (язычная миндалина, валлекулы корня языка, грушевидные карманы). Инородные тела извлекают при непрямой ларингоскопии, гипофарингоскопии у детей с помощью гортанного корнцанга или щипцов. Для профилактики вторичных осложнений прибегают к противовоспалительной терапии. В случаях если инородное тело обнаружить не удалось, а болевой синдром сохранен, проводят ЭФГДС для исключения инородного тела пищевода и желудка.
Перевязка наружной сонной артерии для остановки кровотечения показана при ранениях крупных сосудов глотки, а также при аррозивном кровотечении, обусловленным воспалительным процессом боковой стенкиглотки. При абсцессах и медиастинитах прибегают к хирургической тактикелечения с обязательной последующей антибиотикотерапии.
инородных тел гортани схожа с этиологией инородных тел глотки. Инородные тела попадают в гортань чаще всего из ротовой полости вследствие аспирации во время испуга, неосторожном приеме пищи (разговор при еде), смехе, плаче, чихании, так же при рвоте и кашле, во время выполнения операции (аденотомии и тонзиллотомии). В большинстве случаев это куски плохо пережеванной пищи, рыбьи или мясные кости, иглы, зубные протезы, фрагменты скорлупы орехов, семечки, металлические предметы.
зависят от формы, величины, локализации и времени пребывания инородного тела в гортани. Наиболее частыми симптомами являются приступы кашля, которые могут продолжаться длительное время с паузами разной продолжительности, боль в области гортани, осиплость голоса. В зависимости от степени обтурации инородным телом возникает та или иная степень затруднения дыхания, вплоть до удушья по типу инспираторной одышки, диспноэ или апноэ. Так же возникает разной степени выраженности дисфония или афония.
Инородные тела характеризующиеся мягкой эластичной консистенцией (кусок мяса, аденоидные разрастания, ткань миндалин при тонзиллэктомии, аспирированный тампон и др.) при рефлекторном спазме гортани в большинстве случаев полностью перекрывают гортань, не оставляя щелей и ходов для осуществления минимального дыхания, такие состояния значительно чаще приводят к смерти от асфиксии. При неполной обструкции гортани провоцируется защитный спазм, сильный пароксизмальный кашель, тошнота и рвота, что может привести к самопроизвольной эвакуации инородного тела из гортани. Очень быстро появляется цианоз кожи лица, возникает чувство страха, хриплый голос и конвульсивные дыхательные движения. Такое состояние больного может продолжаться 2-3 мин, и если инородное тело не вышло самостоятельно из гортани или не было удалено, то больной теряет сознание, впадает в коматозное состояние и состояние клинической смерти.
Сложнее диагностировать хронические случаи при необструктивных инородных телах и отсроченных обращениях пациента. При этом дыхание остается удовлетворительным, а вклинившемуся инородному телу начинают сопутствовать различные местные осложнения (инфицированный пролежень, отек, перихондрит). Пациента может беспокоить осиплость, периодический кашель с отхождением слизисто-гнойной мокротой, ощущение инородного тела, в некоторых случаях одышка и повышение температуры тела. В этом случае инородное тело обнаружить сложнее, так как оно может покрыться грануляционной тканью, слизисто-гнойными выделениями. В таких случаях целесообразно применение микроларингоскопии, позволяющей осматривать все недоступные обычной прямой и особенно непрямой ларингоскопии части гортани.
Если при непрямой ларингоскопии не удается обнаружить инородное тело, то прибегают к прямой гипофарингоскопии. Диагностика заключается в сборе анамнеза, данных фарингоскопии, ларингоскопии, а также рентгенографии.
Рис. 8. Инородное тело гортани.
Осложнения. При обтурации просвета гортани развивается острый стеноз. Острые инородные тела могут травмировать слизистую оболочку и проникать в соседние области. При перфорации возможно развитие вторичной инфекции (перихондрит, абсцессы, медиастенит, тромбоз наружной яремной вены). Если инородное тело находится длительное время в гортани, происходит образование пролежней, контактных язв. При прободении гортани может возникнуть эмфизема, особенно при экспираторном нарушении дыхания, когда выше перфорации возникает препятствие выдоху воздуха.
Первая врачебная помощь. Удаление инородного тела только под контролем зрения в самые ранние сроки, чтобы предупредить возникновение отека, резко усложняющего процедуру экстракции и чреватого травматическими осложнениями (разрыв слизистой оболочки, подвывих перстнечерпаловидного хряща). Допускается попытка удаления инородного тела пальцем только в случае возникновения асфиксии, при этом есть опасность проталкивания инородного тела в более глубокие отделы гортани, трахею.
При терминальной стадии стеноза гортани проводят коникотомию или крикоконикотомию, при декомпенсированной стадии стеноза — срочную трахеостомию. Вводят дегидратирующие, мочегонные, антигистаминные, кортикостероидные препараты. Пациента госпитализируют ЛОР-отделение.
Специализированная помощь. Наиболее сложны для удаления инородные тела вклинившиеся в желудочки гортани, грушевидные синусы и подскладковое пространство. Удаление в этих отделах производят после трахеотомии.
При застарелых инородных телах гортани показана тиреотомия с предварительной трахеотомией, особенно при наличии грануляций, пролежней и язв, хондроперихондрита, перфорации гортани. Это хирургическое вмешательство преследует две цели — удаление инородного тела и санацию для ликвидации вторичных осложнений.
Во всех случаях инородных тел гортани показано назначение антибактериальной терапии для профилактики вторичных осложнений, а также седативных, обезболивающих средств.
<
Инородные тела трахеи по своей природе делятся на экзо- и эндогенные, органические и неорганические. Экзогенные представляют собой различные аспирированные предметы: металлические (монеты, булавки, скрепки, зубные коронки, кнопки, иглы), стеклянные или пластмассовые (колпачки от авторучек, наконечники карандашей, пуговицы, кусочки игрушек), растительного (орехи, зерна, семена, колоски злаковых, косточки) или животного (кости, куски мяса) происхождения. Эндогенные инородные тела — это кусочки удаляемых аутотканей при адено- или тонзиллэктомии, зубы при их экстракции, фрагменты опухолей при их удалении или биопсии. Органические — это зерна, орехи, колоски, семена растений, пища, а неорганические — металлические, стеклянные, пластмассовые предметы.
Механизмы попадания инородных тел в дыхательные пути:
1) аспирация предмета при его «случайном» нахождении в полости рта во время вдоха;
2) аспирация кусочка пищи или кости во время еды;
3) аспирация рефлюктата из пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или рвотных масс (синдром Мендельсона).
Рис. 9. Инородное тело трахеи.
Ввиду абсолютной нефизиологичности процесса аспирации, инородные тела попадают в дыхательные пути только случайно, непреднамеренно. У пострадавших мужского пола аспирация встречается в 2 раза чаще, чем уженщин. Из них 90 % — это дети в возрасте до 5 лет (преимущественно от 1 до 2 лет), у которых защитные ларингофарингеальные рефлексы не сформированы, а реакция на аспирацию неадекватна и несвоевременна. Свойственное детям бесконтрольное и немотивированное ознакомление с предметами через рот делает риск аспирации у них очень высоким. Основными факторами, способствующими аспирации у взрослых, являются разговор и смех во время еды, быстрый прием пищи, обморок, сильное алкогольное опьянение, прием седативных препаратов, наркоз. У пациентов с концевыми трахеостомами после экстирпации гортани по поводу рака возможна аспирация предметов стомийной помощи (ватные шарики, ершики), непосредственно через свищевое отверстие.
Клиническая картина зависит от характера инородного тела, его формы, расположения, подвижности, степени и уровня обтурации дыхательных путей, времени, прошедшего с момента аспирации, выраженности воспалительных изменений в стенке трахеи. Симптоматика: приступы сухого «коклюшеподобного» кашля с цианозом, кровохарканье, цервико- и торакалгия, дисфагия, затруднение дыхания вплоть до асфиксии. В момент аспирации инородного тела у одних пострадавших развивается яркая картина резкого нарушения дыхания, у других — симптомы аспирации стерты и не позволяют своевременно поставить правильный диагноз. Поэтому у более чем 50 % больных выявляется длительное (более суток) нахождение инородного тела в дыхательных путях. Развитие «газового» синдрома возможно при перфорации стенки трахеи острым краем и вследствие ее разрыва при выполнении форсированной эндоскопической экстракции. Развитие кровохарканья отмечается в остром периоде аспирации в связи с повреждением слизистой оболочки. При хроническом течении возможно кровотечение, иногда значительное, как правило, из грануляций, которые окружают инородное тело. Во время кашлевого толчка, т. е. форсированного выдоха, инородное тело идет вверх до упора в голосовые складки и опускается вниз. Баллотирование при кашле сопровождается хлопающим слышимым на расстоянии звуком (симптом «хлопанья»). Такое инородное тело может создать угрозу асфиксии как вследствие развития рефлекторного стойкого ларингоспазма, так и по причине ущемления его между голосовыми складками с обтурацией просвета гортани.
Инородные тела, способные к набуханию (семена бобов), в сочетании с реактивным отеком слизистой оболочки трахеи могут привести к ее стенозу( особенно у маленьких детей), развитию трахеита.
Назначают седативные, дегидратирующие, антигистаминные, кортикостероидные препараты, антибиотики, кис-
лородные ингаляции. При декомпенсированном стенозе выполняют трахеостомию. Пострадавшего немедленно эвакуируют в госпиталь.
состоит в неотложном удалении инородного тела при верхней трахеоскопии под наркозом с применением миорелаксантов. При невозможности извлечь разбухшее инородное тело через голосовую щель проводят трахеостомию на бронхоскопической трубке и удаляют его через разрез в трахее. Назначают противовоспалительную, противоотечную, симптоматическую терапию.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при инородных телах ЛОР-органов
| Код по МКБ-10 | Номер строки по форме № 16-ВН | Наименование травмы по МКБ-10 | Особенности клинического течения, характер травмы | Ориентировочные сроки ВН (в днях) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Т16 | Инородное тело в ухе | 10-14 | ||
| Т17.0 | Инородное тело в носовом синусе | 10-30 | ||
| Т17.1 | Инородное тело в носовом ходе | 10-30 | ||
| Т17.2 | Инородное тело в глотке | Без осложнения С осложнениями |
12-14 18-20 |
|
| Т17.3 | Инородное тело в гортани | Без осложнения С осложнениями |
12-14 18-20 |
|
| Т17.4 | Инородное тело в трахее | Без осложнения С осложнениями |
12-14 18-20 |
Кровотечения из наружного уха возможно при прямом механическом воздействии (удар, укус, срыв сережки, воздействие колюще-режущим предметом), в области ушной раковины и наружного слухового прохода.
В зависимости от травмы кровотечения могут быть обильными или малозаметными. Так при царапине слухового прохода возникает малозаметное кровотечение. Обильными кровотечениями сопровождаются разрывы, отсечения ушной раковины.
Воспалительные заболевания уха, такие как фурункул наружного слухового прохода, наружный отит, при разрешении процесса могут сопровождаться незначительными наружными кровотечениями.
При распаде или изъязвлении опухоли уха так же может возникнуть кровотечение.
Кровотечение может развиться при попытке самостоятельного удаления инородного тела наружного слухового прохода или во время операции по его извлечению.
Наличие свежей крови или сгустков крови в области уха и в наружном слуховом проходе, нарушение целостности кожного покрова, кровоточащая опухоль наружного уха, снижение слуха.
Все пациенты с травматическим повреждением структур уха или характерными жалобами нуждаются в консультации специалиста — оториноларинголога. Тщательный сбор анамнеза и жалоб может в значительной степени облегчить диагностику и своевременно провести адекватное лечение. При осмотре рекомендовано проведение эндо- или отомикроскопии, позволяющее детально визуализировать состояние стенок НСП, БП, цепи, слуховых косточек (видимую часть), краёв перфорации и слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости. Скрининговое исследование слуха включает речевое и камертональное исследования. Комплексное аудиологическое исследование (тональная пороговая аудиометрия, ТПА; определение порогов чувствительности к ультразвуку и его латерализация; импедансометрия с определением акустического рефлекса; аудиологический тест Фрезера-Флуда) проводится сурдологом и требует специализированного оборудования.
Для исключения факта повреждения структур среднего уха при ЧМТ применяют компьютерную томографию.
Осложнения. При присоединении инфекции может развиться хондроперихондрит ушной раковины и наружного слухового прохода, атрезия наружного слухового прохода, гнойно-септические осложнения соседних анатомических областей.
Рис. 10. Кровотечение из уха.
. В первую очередь врачу следует оценить тяжесть состояния пациента, установить причину кровотечения, если это возможно, и интенсивность кровотечения. Если кровотечение незначительных объёмов — необходимо ввести в наружный слуховой проход стерильную турунду с 3 % раствором перекиси водорода. В случае обширной травмы или огнестрельного ранения при выраженном болевом синдроме необходимо адекватное обезболивание, антибиотикопрофилактика.
Назначается гемостатическая терапия и пациента экстренно госпитализируют в ЛОР-отделение. При подозрении на перелом основания черепа, височной кости — в нейрохирургическое отделение.
Специализированная помощь. Установление причины кровотечения — рентгенологическое обследование черепа, (КТ височной кости). Хирургическая обработка раны, коагуляция источника кровотечения ушной раковины, наружного слухового прохода доступным методом (ушивание раны, электрокоагуляция, термокоагуляция, криокоагуляция, использование лазера и др.). Противовоспалительная терапия, симптоматическая терапия.
Этиология кровотечений из среднего уха связана с травмами различной этиологии. Повреждения среднего уха происходят в результате черепномозговых травм, механического воздействия при внедрении инородных предметов в наружный слуховой проход (например, спички, зубочистки, вязальной спицы, шпильки для волос и т.п.) с последующей травматизацией барабанной перепонки и барабанной полости, в результате резкого изменения атмосферного давления при погружении на глубину, взрыве, огнестрельных ранениях, ударе по уху, ожогах, и т.д. А так же возможно кровотечение при оперативных вмешательствах, таких как парацентез барабанной перепонки. Разнообразие повреждений структур среднего уха обусловлено большим количеством травматических агентов и может проявляться разрывом барабанной перепонки, переломом и дислокацией слуховых косточек, разрывом мембран окна улитки и преддверия. Кровотечения среднего уха в основном минималистичны.
Существует взаимосвязь между механизмом травматического воздействия и характером повреждений структур уха, а также — клиническими проявлениями.
Главным симптомом является наличие свежей крови или сгустков крови на ушной раковине и в наружном слуховом проходе, дефект барабанной перепонки. Сопутствующая симптоматика зависит от основного заболевания, вызвавшего кровотечение, такая как боль в области травмы, головокружение, чувство заложенности уха, снижение или потеря слуха.
поражения барабанной полости являются травматическая перфорация барабанной перепонки, кровотечение из барабанной полости, гематотимпанум. Повреждение лицевого нерва так же свидетельствует о нарушении целостности среднего уха (трещины на задней стенке барабанной полости, повреждение задней стенки костного слухового прохода).
При травме уха с проникающим ранением барабанной полости или перфорацией барабанной перепонки часто происходит инфицирование полости среднего уха с развитием острого среднего отита. Последний, из-за пониженной в результате травмы реактивности тканей во многих случаях осложняется мастоидитом, может трансформироваться в хронический гнойный средний отит или стать причиной адгезивного отита. При развитии гнойного отита отмечается гноетечение из наружного слухового прохода.
В первую очередь врачу следует оценить тяжесть состояния пациента, установить причину кровотечения, если это возможно, и интенсивность кровотечения из уха. Если кровотечение не значительных объёмов — необходимо ввести в наружный слуховой проход стерильную турунду с 3 % раствором перекиси водорода, 3 % спиртовым раствором борной кислоты, используют гемостатическую губку при наличии. При умеренном кровотечении из уха — наружный слуховой проход необходимо туго тампонировать.
В случае травмы, огнестрельного ранения при выраженном болевом синдроме необходимо адекватное обезболивание, антибиотикопрофилактика.
Пациента экстренно госпитализируют в ЛОР-отделение.
Специализированная помощь. Лечение пациентов с изолированной травматической перфорацией барабанной перепонки осуществляется амбулаторно. Таким пациентам проводят консервативную мирингопластику. Необходимыми условиями являются: консультация сурдолога, проведение ТПА и наличие оборудования: микроскоп, микроинструментарий и материал для закрытия дефекта.
Показаниями для консервативной мирингопластики являются:
— срок с момента травмы барабанной перепонки до 1 месяца;
— изолированная перфорация БП до 50 % площади её поверхности;
— отсутствие активного воспалительного процесса;
— хорошая проходимость слуховой трубы;
— отсутствие подворачивания эпидермиса с краёв перфорации БП в барабанную полость;
— кондуктивный характер тугоухости с КВИ не более 30 дБ. Посттравматические реактивные изменения (перифокальная гиперемия БП, наличие геморрагических корочек) часто расцениваются как активный воспалительный процесс. Назначение местных антибактериальных препаратов при местной посттравматической реакции в данном случае является нецелесообразным.
Если травма уха сопровождается повреждением барабанной перепонки или слуховых косточек, то после стихания воспалительных процессов по показаниям проводятся реконструктивные операции: тимпанопластика, стапедопластика, мирингопластика, мастоидопластика. В случае гнойных осложнений при травме уха в зависимости от локализации процесса осуществляется санирующая операция, мастоидотомия или общеполостная операция. При значительных повреждениях, приводящих к стойкой тугоухости, пострадавшие с травмой уха нуждаются в консультации врача-слухопротезиста для решения вопроса о наиболее оптимальном способе слухопротезирования.
Этиология. Причины носовых кровотечений многообразны. Наиболее полно они приведены в классификации, разработанной И.А. Курилиным и А.Н. Власюком в 1979 году, в основу которой положен патофизиологический принцип:
1. Носовые кровотечения, вызванные изменениями (нарушениями) сосудистой системы полости носа:
А) травмы;
Б) дистрофические изменения в слизистой оболочке полости носа;
В) искривление перегородки носа;
Г) аномалии развития сосудистой системы полости носа;
Д) новообразования в полости носа и околоносовых пазухах (кровоточащий полип перегородки, ангиома, ангиофиброма).
2. Носовые кровотечения как проявление нарушений коагуляционных свойств крови:
А) понижение активности плазменных факторов свертывающий системы крови:
— нарушение 1 фазы свертывания (гемофилия А, В, С);
— нарушение 2 фазы свертывания (диспротромбии);
— нарушение 3 фазы свертывания (афибриногенемия, гипофибриногенемия, фибриногенопения);
Б) понижение активности тромбоцитарных факторов свертывающей системы крови: тромбоцитоастения, геморрагическая тромбоцитодистрофия, геморрагическая тромбоцитемия;
В) повышение активности антисвертывающей системы крови:
— повышение концентрации циркулирующего прямого антикоагулянта — гепарина;
— повышение концентрации антикоагулянтов непрямого действия -дикумарина, фенилина, неодикумарина;
Г) гиперфибринолитические состояния.
3. Носовые кровотечения, вызванные сочетанным действием изменений (нарушений) сосудистой системы полости носа и коагуляцинных свойств крови:
А) дистрофические поражения эндотелия при атеросклерозе и гипертонической болезни;
Б) геморрагические диатезы:
— инфекционные и вирусные васкулиты при тифах, сепсисе, скарлатине, кори, малярии, бруцеллезе, гриппе, парагриппе, аденовирусных заболеваниях;
— нейровегетативные эндокринные вазопатии и вазодистонии (ювенильные, связанные с нарушением менструального цикла);
— гиповитаминоз С, Р;
— тромбоцитопения (болезнь Верльгофа);
— ангиогемофилия (геморрагическая капилляропатия, болезнь Виллебранда);
— геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха);
— геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю-Ослера);
В) хронические заболевания печени:
— гепатиты;
— циррозы;
Г) хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух:
— гнойные риносинуситы;
— аллергические риносинусопатии;
Д) заболевания крови (лейкемия, лейкоз, полицитемия, болезнь Вакеза, анемия, лимфогранулематоз, лучевая болезнь, хлороз)
По нозологическому и этиопатогенетическому принципу:
1. Носовые кровотечения, обусловленные анатомическими изменениями сосудистой стенки.
1. Посттравматические кровотечения.
2. Дистрофические процессы в слизистой оболочке полости носа:
А) атрофический ринит,
Б) сухой передний ринит,
В) искривление перегородки носа,
Г) озена,
Д) перфорация перегородки носа,
Е) хроническое специфическое воспаление (туберкулез, сифилис),
Ж) гранулематоз верхних дыхательных путей (болезнь Вегенера).
3. Опухоли носа и околоносовых пазух:
А) доброкачественные:
— ангиоматозный полип,
— гемангиома (капиллярная, кавернозная);
Б) злокачественные:
— рак,
— саркома;
В) пограничные:
— ангиофиброма носоглотки,
— инвертированная папиллома.
4. Аномалии развития сосудистой стенки:
А) микроангиоматоз, варикозное расширение сосудов,
Б) системные (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия)
П. Носовые кровотечения, вызванные геморрагическими диатезами.
А. Нарушения коагуляционного гемостаза.
1. Наследственные коагулопатии:
— гемофилия,
— болезнь Вилленбранда,
— прочие (дефицит факторов П, У, УП, Х, ХШ, а-(гипо)-фибриногенемии.
2. Приобретенные коагулопатии:
А) комплексные дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания крови:
— энтеропатии, кишечный дисбактериоз медикаментозного генеза,
— передозировка антикоагулянтов непрямого действия;
Б) ДВС-синдром:
— сепсис,
— острая почечная недостаточность,
— отравление гемокоагулирующими ядами,
— острый внутрисосудистый гемолиз,
— злокачественные новообразования (чаще — рак легкого, печени, поджелудочной и предстательной железы),
— патология беременности и родов;
В) Медикаментозные не иммунные коагулопатии:
— передозировка антикоагулянтов прямого действия,
— передозировка протамин сульфата.
Б. Нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.
1. Тромбоцитопатии:
А) наследственные и врожденные формы ( тромбоцитоастения Гранцмана, эссенциальная атромбия и пр.);
Б) Приобретенные:
— эндокринная патология (гипотиреоз, гипоэстрогения),
— С-иР- авитаминоз,
— лекарственные (при лечении ацетилсалициловой кислотой, пиразолоновыми производными, в-адреноблокаторами, цитостатиками, курантилом, большими дозами папаверина и др.).
2. Тромбоцитопении:
А) наследственные;
Б) приобретенные:
— иммунные (тромбоцитопеническая пурпура, лекарственные – при приеме хинидина, ПАСКа, дигитоксина, сульфаниламидов, рифампицина, гипотиазида, препаратов золота),
— обусловленные механической травматизации тромбоцитов (при спленомегалии, гемангиомах и пр.).
В. Сочетанные нарушения различных звеньев гемостаза.
1. заболевания, сопровождающиеся подъемом артериального давления и повреждением эндотелия сосудов:
А) гипертоническая болезнь,
Б) симптоматические гипертонии (феохромоцитома, почечная гипертония и др.),
В) транзиторная гипертония (при перегревании, физическом напряжении и др.),
Г) атеросклероз.
2. Заболевания печени: токсические, инфекционные, паразитарные,
аутоиммунные циррозы.
3. механическая желтуха.
4. заболевания почек: острые нефриты, обострения хронического гломерулонефрита, уремия.
5. заболевания крови: гемоцистобластозы, хронический миелолейкоз, эритремия и др.
6) инфекционные заболевания: корь, скарлатина, малярия, риккет-сиозы, аденовирусная инфекция и др.
По локализации источника кровотечения:
1. Носовые кровотечения из сосудов полости носа:
1. Из передних отделов полости носа;
2. Из задних отделов полости носа:
А) источник кровотечения расположен выше средней носовой раковины,
Б) источник кровотечения расположен ниже средней носовой раковины.
П. Носовые кровотечения из сосудов, расположенных вне полости
носа:
1. Кровотечения из околоносовых пазух, носоглотки;
2. Кровотечения из внутричерепных сосудов:
А) из внутрикаротидной аневризмы внутренней сонной артерии,
Б) из сосудов твердой мозговой оболочки при переломе ситовидной пластинки.
По клиническому течению:
1. Однократные носовые кровотечения.
2. Рецидивирующие носовые кровотечения.
3. Привычные носовые кровотечения.
Симптомы. Симптомы носового кровотечения подразделяются на три группы:
. признаки кровотечения;
. признаки острой потери крови;
. симптомы основного заболевания.
У одних пациентов носовое кровотечение начинается внезапно, у других кровотечению может предшествовать головокружение, шум в ушах, головная боль, щекотание или зуд в носу. Непосредственным признаком носового кровотечения является истечение крови из полости носа наружу или внутрь носоглотки. В последнем случае кровь стекает в ротоглотку, где и обнаруживается при фарингоскопии.
При незначительной кровопотере патологические симптомы, как правило, не определяются. Некоторые пациенты могут испытывать головокружение от вида крови. При легкой кровопотере больные предъявляют жалобы на головокружение, шум в ушах, жажду, общую слабость, сердцебиение.
Кровопотеря средней степени тяжести сопровождается выраженным
головокружением, падением артериального давления, акроцианозом, тахикардией и одышкой. При тяжелой кровопотере развивается геморрагический шок. Пациент заторможен, возможна потеря сознания. Во время осмотра выявляют нитевидный пульс, выраженную тахикардию, резкое падение АД.
У 90-95 % больных источником носового кровотечения является передненижний отдел перегородки носа (Киссельбахово сплетение), в 5-10 % наблюдений — средний и задний отделы полости носа. Опасными для жизни являются «сигнальные» носовые кровотечения. Они характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием излившейся крови. Предвестники: ощущение «тумана перед глазами», жара внутри головы, пульсирующая головная боль, после кровотечения — коллапс. «Сигнальные» кровотечения могут быть следствием нарушения целости крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, на основании черепа, разрыва аневризмы, распадающейся злокачественной опухоли. Кроме этого, выделение крови через нос может быть проявлением легочного кровотечения (пенистая), кровотечения из пищевода или желудка (темная, свернувшаяся).
Осложнения. Осложнения кровотечения могут быть вызваны как кровопотерей, так и последствиями способов его остановки. Наиболее частое осложнение кровотечений — острая кровопотеря. Незначительное кровотечение можно остановить самостоятельно, оно не несёт серьёзной опасности. Массивное кровотечение приводит к высокой кровопотере, которая нарушает кровообращение и жизнедеятельность организма.
Рис. 11. Компьютерная томограмма. Ювенильная ангиофиброма, приводящая к рецидивирующим носовым кровотечениям.
Рис. 12. Сплетение Киссельбаха.
Первая врачебная помощь. Оценить общее состояние пациента, измерить АД, пульс, предположить причину и локализацию носового кровотечения, степень его выраженности. Последовательно провести мероприятия по принципу «от простого — к сложному»:
Для этого в кабинете оториноларинголога в постоянной готовности должен быть стерильный набор для передней и задней тампонады носа. Состав набора для передней тампонады носа: носовое зеркало, штыкообразный (Г-образный) пинцет, шпатель, ножницы, марлевая турунда, шириной 1,5-2 см и длиной 50-70 см, пропитанная стерильным вазелиновым маслом, пращевидная повязка.
Техника передней тампонады носа. Носовое зеркало, как при передней риноскопии, вводят в преддверие носа. Сквозь него пинцетом вдоль перегородки до хоан в виде петли протягивают проксимальный конец марлевой турунды длиной 8-10 см. Пинцет извлекают. Затем в образовавшийся «мешок» в виде «гармошки» в сагиттальной плоскости «поэтажно» укладывают дистальный конец турунды, начиная со дна полости носа и кверху. Накладывают пращевидную повязку. Для оценки результата выполняют фарингоскопию.
В случае неэффективности проведенных мероприятий выполняют заднюю тампонаду носа. Состав набора для задней тампонады носа: тонкий резиновый катетер, глоточный корнцанг (пинцет), шпатель, задний (носоглоточный) тампон, изготовленный из нескольких слоев марли, перевязанный крестообразно толстой шелковой нитью с тремя концами, длиной 30 см, и пращевидная повязка.
Техника задней тампонады носа. Больного укладывают на спину с приподнятой головой. Резиновый катетер проводят по дну полости носа в носоглотку. Здесь его захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К выведенному концу катетера привязывают две нити заднего тампона. Выступающий из носа конец катетера вытягивают до полного извлечения вместе с обеими нитями тампона. Одновременно средним пальцем левой руки через рот надавливают на тампон, плотно прижимая его к хоане. Выведенными через нос двумя шелковыми нитями фиксируют марлевый шарику преддверия носа.
Остановка кровотечения может быть достигнута подслизистым или субперихондральным введением лекарственных веществ, 0,5 % раствора лидокаина. Так же применяют химическую коагуляцию адроксоном, ваготилом, рихлоруксусной кислотой.
Кроме описанных способов остановки кровотечения, необходимо проводить общую и местную гемостатическую и симптоматическую терапию (гипотензивная в случае гипертонической — болезни, гемостатическая при коагуляционных нарушениях, противовирусные препараты при ОРВИ и др.). Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (викасол), С, Р, рутин, глюконат кальция, дицинон, внутривенно вводят 10 % р-р хлорида кальция. При значительной кровопотере проводится заместительная терапия препаратами крови (свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой и др.).
Массивные рецидивирующие кровотечения при наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера) нередко угрожают жизни пациента в связи с резистентностью к традиционным способам консервативного и хирургического лечения: передней и задней тампонаде носа, гемостатической терапии, электрокоагуляции, операциям на перегородке носа (отслойка мукоперихондрия, подслизистая резекция перегородки носа). В критических случаях для спасения жизни пациента приходится прибегать к перевязке общей сонной артерии, последствием которой является тяжелая инвалидизация. Это обусловило внедрение новых способов остановки кровотечений, таких как: различные виды септопластики, дермопластики — полости носа, внутрисосудистой — селективной эмболизации, внутрислизистого введения склерозирующих веществ и фибринового клея, брахитерапии.
Хирургические методы остановки носового кровотечения при наследственной геморрагической телеангиоэктазии не утратили своего значения, о чем свидетельствует их развитие и совершенствование.
А. Lepkowski et al. производили частичное иссечение слизистой оболочки полости носа с пластикой дефектов свободным лоскутом из fascia lata (глубокой фасции бедра). В течение нескольких недель поверхность фасциального лоскута покрывалась эпителием, нарастающим из окружающих тканей. Эту операцию модифицировали, выполняли пластику свободным кожным лоскутом, взятым с предплечья, с формированием питающей сосудистой ножки за счет артерий щеки и верхнечелюстной пазухи.
Поиски доступных способов остановки носового кровотечения при наследственной геморрагической телеангиоэктазии привели к появлению различных модификаций склерозирующей терапии. Например, введение склерозирующего вещества растительного происхождения, применяемого ранее для чрезкожного введения в поверхностно расположенные ангиомы; внутрислизистое введение фибринового клея; Циакрин С0-9 был подведен к кровоточащему участку по тонкому пластмассовому желобу в количестве около 1 мл, в результате его полимеризации образовалась прочная пленка, плотно прилегающая к слизистой оболочке. Кровотечение удавалось остановить без дополнительной тампонады.
Метод брахитерапии для лечения рецидивирующих кровотечений при наследственной геморрагической телеангиоэктазии заключается в ведении в полость носа пластиковых трубочек, которые затем заполняют изотопом иридия-192. Средняя доза, воздействующая на слизистую оболочку носа, составляет 0,34 Су в час, суммарная доза одной аппликации — от 15 до 35 ду, в среднем 30 (у в течение периода от двух до четырех дней. Брахитерапия позволяет достичь ремиссии продолжительностью от 36 до 60 месяцев и имеет преимущества по сравнению с дистанционной радиотерапией.
Хирургическое лечение носовых кровотечений. В случаях рецидивирующих носовых кровотечений консервативные методы лечения не дают желаемого эффекта, что требует применения хирургических вмешательств.
При рецидивирующих кровотечениях из варикозных сосудов в передней трети перегородки носа производится хирургическое лечение методом сегментирования. Вмешательство подразумевает серию параллельных горизонтальных и косых разрезов слизистой оболочки до хряща в передней трети перегородки носа, целью его является тромбирование сосудов с последующим рубцеванием.
У пациентов с нарушениями носового дыхания вследствие искривления перегородки носа целесообразно проводить подслизистую резекцию перегородки носа.
Наибольшие трудности для лечения представляют кровотечения из задних отделов полости носа, при этом применяют следующие способы остановки носовых кровотечений: перевязка сосудов на протяжении, селективная внутрисосудистая эмболизация, трансмаксиллярная (трансантральная) перевязка внутренней верхнечелюстной артерии и др.
Для перевязки верхнечелюстной артерии вскрывают челюстную пазуху типичным подходом через переходную складку и лицевую стенку пазухи. Последнюю резецируют на значительном протяжении для широкого доступа к задней стенке пазухи. Затем удаляют внутренние две трети задней стенки пазухи и получают доступ к клетчатке ретромандибулярного пространства и крылонёбной ямки. В ней обнаруживают (пальпаторно) пульсирующий сосуд, который и перевязывают.
Так же существует техника внутриротовой перевязки внутренней верхнечелюстной артерии, для чего производят разрез слизистой оболочки задней поверхности верхней челюсти от уровня 2-3 моляра до десно-щечной борозды и книзу вдоль восходящей ветви нижней челюсти. После удаления щечного жирового комка (его затем вновь вводят) пальцем слепо раздвигают рыхлую соединительную ткань. Находят место прикрепления височной мышцы кнутри от восходящей ветви в области верхушки венечного отростка. Височную мышцу отсепаровывают от внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти. Через пространство между восходящей ветвью латерально и пучком височной мышцы медиально находят и перевязывают внутреннюю верхнечелюстную артерию. Альтернативой перевязки внутренней верхнечелюстной артерии может быть перевязка a. sphenopalatina или ее коагуляция эндоназальным подходом.
Для остановки тяжелых носовых кровотечений исключительно редко прибегаю к перевязке наружной сонной артерии, так как возможны приходящие функциональные нарушения головного мозга, функциональные нарушения органов зрения, преимущественно на стороне перевязки, что влечет за собой высокий процент ивалидизации пациента. Следует отметить, что при кровотечении из передней решётчатой артерии перевязка наружной сонной артерии может не ослабить, а, наоборот, усилить носовое кровотечение. В этих условиях перевязка или коагуляция передней решётчатой артерии является единственным возможным вариантом остановки носового кровотечения.
Одним из современных способов лечения носовых кровотечений является селективная эндоваскулярная эмболизация. Внедрение в практику оториноларингологии методов эндоскопической хирургии привело к совершенствованию методики и техники традиционно выполняемых хирургических вмешательств.
Нарушения коагуляционного гемостаза по происхождению делятся на наследственные и приобретенные. К ним относят: гемофилия А, В, ДВС-синдром, комплексный дефицит К-витаминозависимых факторов (факторов УП, Х, П, [Х), ингибирование отдельных факторов свертывания специфическими антителами, нарушения при парапротеинемиях и дисглобулинемиях, влияние антикоагулянтов прямого действия, искусственная активация фибринолиза и дефибринационная терапия, изолированный приобретенный дефицит отдельных факторов свертывания.
Основным методом лечения гемофилических геморрагий является заместительная терапия. Для заместительной терапии пригодны только гемопрепараты, приготовленные с соблюдением таких условий, при которых обеспечивается сохранность фактора УШ (антигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора УП]. Главная опасность такого лечения — резкое увеличение объема циркулирующей крови, так как высокая концентрация вводимого альбумина вызывает интенсивное перемещение жидкости из тканей в кровь, что может привести к развитию отека легких.
Наиболее эффективным средством лечения при гемофилии является криопреципитат — белковый препарат изогенной плазмы крови человека. В состав криопреципитата входят так же фибриноген и небольшое количество других белков, в том числе фибринстабилизирующий фактор (фактор ХП). Низкое содержание в препарате альбумина позволяет вводить его в больших количествах, не опасаясь перегрузки кровообращения и отека легких.
В. И. Тимошевский установил, что важная роль в возникновении носовых кровотечений у больных гемофилией принадлежит нарушению функции тромбоцитов, возникающему спонтанно или в результате интенсивной трансфузионной терапии. Это объясняет целесообразность назначения средств, воздействующих на функцию тромбоцитов и микроциркуляторный гемостаз: эпсило-аминокапроновой кислоты внутрь по 0,15-0,1 на 1 кг массы тела в сутки, или внутривенно, капельно, а также АТФ, солей магния и др. Препараты, ингибирующие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (аспирин, бутадион), не должны назначаться при гемофилии.
Для лечения носовых кровотечений, возникших у пациентов с гемофилией, так же используют местные гемостатические средства: тромбопластин, тромбин, охлажденный раствор 5-6 % эпсилон-аминокапроновой кислоты. При этом необходимо избегать тугой тампонады полости носа, особенно тугой задней тампонады, так как при удалении тампонов кровотечение возобновляется с большей интенсивностью. Кроме того, тугая тампонада способствует возникновению гематом в мягких тканях в области носа и носоглотки.
Лечение геморрагического синдрома при приобретенных коагулопатиях должно быть патогенетически обоснованным. Дефицит К-зависимых факторов требует проведение интенсивной терапии ввиду быстрого прогрессирования болезни. Хороший эффект достигается трансфузией донорской плазмы или внутривенным введением концентрата К-витаминзависимых факторов — РР$В в достаточных количествах. Показаниями к применению РР5В являются дефицит факторов П, УП, [Х, Х ( в том числе гемофилия Ви С), ингибиторные формы гемофилии, тяжелые поражения паренхимы печени и пр. Одновременно назначают введение викасола в дозе 1-3 мг или витамина Кз. Лечение одним викасолом недостаточно, так как его действие на уровень К-витаминзависимых факторов начинается через 6 часов, а их заметное увеличение происходит через 12-18 часов, а улучшение показателей протромбинового индекса и АКТ — только через 48 часов после начала лечения. Поэтому продолжающееся кровотечение всегда требует трансфузионной терапии.
При массивных кровотечениях, вызванных приемом антикоагулянтов непрямого действия, производят трансфузии плазмы в больших количествах (до 1 лв сутки струйнов 2-3 приема), доза викасола увеличивается до 20-30 мг в сутки (в тяжелых случаях — до 60 мг), действие викасола потенцируется преднизолоном — до 40 мг в сутки. Показаний к обменному переливанию крови нет, так как антикоагуляционный эффект вышеуказанных препаратов не зависит от их
циркуляции в крови, а реализуется в гепатоцитах
При лечении пациентов с тромбоцитопатиями необходимо устранить все воздействия, которые могут спровоцировать или усилить кровоточивость. Запрещается прием алкоголя, из рациона исключаются все блюда содержащие уксус, продукты домашнего консервирования с использованием салицилатов. Противопоказан прием лекарственных препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов и свертываемость крови: НПВС, карбенициллина, аминазина, антикоагулянтов непрямого действия.
Среди медикаментозных средств прежде всего следует применять эпсило-аминокапроновую кислоту в сравнительно небольших дозах (0,2 г/кг или 8-12 г на взрослого больного в сутки), которая значительно уменьшает кровоточивость при многих дезагрегационных тромбоцитопатиях, усиливает реакцию освобождения внутрипластиночных факторов, уменьшает время капиллярного кровотечения.
Сходными с эпсилон-аминокапроновой кислотой фармакотерапевтическими эффектами обладают циклические аминокислоты: парааминоме-тилбензойная кислота (ПАМБА, амбен), 4-аминометилбензоевая кислота (гумбикс), транексамовая кислота (трансамча, экзацил). Наибольшую распространенность получил препарат ПАМБА. Его назначают внутрь по 250 мг 3-4 раза в сутки, а при массивных кровотечениях — внутривенно капельно 50-100 мг препарата.
В терапии тромбоцитопатий применяется АТФ (по 2 мл 1 % раствора ежедневно внутримышечно в течение 3-4 недель) при одновременном назначении сульфата магния внутримышечно. Такое лечение эффективно при парциальных дезагрегационных тромбоцитопатиях, протекающих с нарушением «реакции освобождения», но почти неэффективна при развернутых формах (тромбастения Гланцмана, эссенциальная атромбия) и формах «недостаточного накопления плотных гранул».
При тромбоцитопатичских кровотечениях широко применяется препарат «дицинон». Дицинон (этамзилат) является слабым стимулятором адгезивной функции тромбоцитов, способствует уменьшению времени кровотечения и умеренному увеличению числа тромбоцитов. В большинстве случаев препарат назначают внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день, при массивных носовых кровотечениях назначают внутримышечное введение 12,5 % раствора по 2 мл 2 раза в день (возможна корректировка дозы до 4 мл 3-4 раза в день).
Хорошим гемостатическим эффектом как при парентеральном, так и при местном применении обладает моносемикарбазон адренохрома (адроксон, хромадрен, адреноксил). Препарат стимулирует гемостатическую функцию тромбоцитов и улучшает микроциркуляторный гемостаз, способствуя купированию кровотечений из слизистых оболочек. Адроксон можно использовать при любых формах тромбоцитопатий и тромбоцитопений, в том числе и при формах, протекающих с ДВС-синдромом.
Переливания крови и плазмы при подавляющем большинстве тромбоцитопатий не только бесполезны, но и противопоказаны, так как усугубляют функцию тромбоцитов и неполноценность микроциркуляторного гемостаза. Они рекомендуются лишь при небольших кровопотерях с заместительной целью в виде эритроцитарной массы. В этих случаях параллельно назначают препараты, ослабляющие отрицательный эффект гемотрансфузии на функциональные свойства кровяных пластинок (эпсилон-аминока-проновая кислота, адроксон). Болезнь Виллебранда — единственная форма дисфункции тромбоцитов (плазменного генеза), при которой трансфузии нативной или антигемофильной плазмы, а еще лучше – криопреципитата эффективно купируют кровоточивость.
Вопрос о целесообразности применения тромбоцитарной массы решается в зависимости от формы тромбоцитопатии. Данный метод показан при формах, сопровождающихся глубокой гипоплазией костного мозга и мегакариоцитарного аппарата: при лейкозах без ДВС-синдрома, лучевой болезни, после приема цитостатиков.
При геморрагической тромбоцитемии показаны дезагреганты (реополиглюкин, курантил), при тромбозах — фибринолитики (стрептокиназа), плазмаферез с удалением тромбоцитов, лечение основного заболевания.
При В12-дефицитной анемии назначают витамин В12, при хронической почечной недостаточности — гемодиализ, при гипотиреозе — препараты тироксина, при С-гиповитаминозе — большие дозы аскорбиновой кислоты, витамин Р.
При всех симптоматических формах тромбоцитопатий проводят лечение основного заболевания, устранение неблагоприятных лекарственных и токсических воздействий.
Лечение тромбоцитопений должно быть строго патогенетическим. Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, повышенным потреблением, недостаточным образованием. Чаще всего тромбоцитопении являются следствием повышенного разрушения тромбоцитов.
Тромбоцитопении могут быть наследственными и приобретенными.
По генезу повреждения мегакариоцитарно-тромбоцитарного аппарата выделяют следующие приобретенные формы тромбоцитопений:
1) иммунные;
2) обусловленные механической травматизацией тромбоцитов (при гемангиомах, спленомегалии и пр.);
3) обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга (при апластической анемии, химическом, радиационном поражении костного мозга); эффективно купируют кровоточивость.
4) обусловленные замещением костного мозга опухолевой тканью, соматической мутацией (при болезни Маркиафавы-Микели);
5) обусловленные повышенным потреблением тромбоцитов (при тромбозах, ДВС-синдроме и др.);
6) обусловленные недостатком витамина В12 или фолиевой кислоты.
Иммунные тромбоцитопатии можно разделить на 4 группы:
1) изоимунные, то есть такие, при которых разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по одной из групповых систем крови при гемотрансфузии;
2) трансиммунные, то есть такие, при которых аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопению у ребенка;
3) гетероиммунные, связанные с нарушением антигенной структуры тромбоцита под влиянием вируса или с появлением нового антигена или гаптена;
4) аутоиммунные, при которых антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена.
Патогенетическая терапия аутоиммунных тромбоцитопений складывается из применения кортикостероидных гормонов, спленэктомии и лечения иммунодепрессантами.
Применение кортикостероидных гормонов — обязательный компонент гемостатической терапии при носовых кровотечениях, обусловленных иммунными тромбоцитопениями. Начинают лечение с назначения преднизолона в средней дозе 1 мг/кг массы тела. В тяжелых случаях эта доза может оказаться недостаточной, тогда через 5-7 дней ее повышают в1,5-2 раза. После нормализации количества тромбоцитов начинают снижать дозу кортикостероидов под прикрытием препаратов типа делагила вплоть до полной отмены гормонов. При неполном или нестабильном эффекте лечения кортикостероидами возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов.
Кортикостероидные гормоны являются препаратами выбора и при кровотечениях, обусловленных гетероиммунными тромбоцитопениями, вызванными вирусами (краснуха, ветреная оспа, корь, грипп, аденовирусная инфекция). Трансфузии тромбоцитарной массы в большинстве таких случаев оказываются неэффективными.
При гаптеновых гетероиммунных тромбоцитопениях, вызванных приемом лекарственных препаратов (хинидин, дигитоксин, ПАСК, сульфа-ниламиды, рифампицин, гипотиазид, препараты золота), как правило, достаточно отменить лекарственное средство, вызвавшее заболевание, и через 3-4 дня количество тромбоцитов начинает увеличиваться.
К числу врожденных и наследственных форм нарушений гемостаза сосудистого генеза принадлежат гемангиомы и различные вазопатии, прежде всего наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера-Вебера). Из приобретенных форм наибольшее значение имеет геморрагический васкулит.
Гемангиома, локализующаяся в полости носа, подлежит хирургическому лечению. Возможно применение криохирургии.
Лечение геморрагического васкулита основано на современных представлениях о природе заболевания. Это иммунокомплексное поражение микрососудов неспецифично и может быть спровоцировано различными инфекциями и воспалительными заболеваниями, лекарственной и пищевой аллергией, иммунизацией, виражем кишечной микрофлоры, паразитарными инвазиями, холодом и пр. В патогенезе болезни доминирует микротромбоваскулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, глубокими дистрофическими нарушениями, геморрагиями. Это множественный микротромбоваскулит во многих отношениях сходен с ДВС-синдромом, но отличается очаговостью и пристеночностью процесса свертывания крови, отсутствием признаков коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, наличием гиперкоагуляции наряду с геморрагическими кожными высыпаниями и кишечными и почечными кровотечениями. Носовые кровотечения для данного геморрагического диатеза не характерны.
Базисным методом лечения геморрагического васкулита является гепаринотерапия. Необходимый результат достигается только при правильном индивидуальном подборе необходимых доз препарата, их равномерном введении в течение суток, правильном лабораторном контроле за достигаемым гипокоагуляционным эффектом и, при необходимости, своевременном дополнительном введении антитромбина Ш. Попытки лечить данное заболевание глюкокортикостероидами не принесли ожидаемых результатов. Современные данные об иммунокомплексном генезе васкулита объясняют причины неэффективности глюкокортикоидов, так как последние не препятствуют формированию иммунных комплексов и активации комплемента, не ингибируют их повреждающее действие на стенки сосудов.
Причины кровотечения из глотки:
— воспалительные заболевания глотки, хирургические вмешательства, травмы;
— юношеские ангиофибромы, ангиомы, варикозное расширение вен задней стенки глотки, корня языка, небных дужек, коагулопатия;
— повреждения глотки, в результате травмы, воздействия инородным телом или послеоперационные осложнения.
Кровотечения из глотки встречаются реже, чем кровотечения из носа.
Источником кровотечения может являться задняя стенка глотки, область миндалин (варикозные вены задних нёбных дужек), область язычной миндалины, на поверхности которой часто располагаются варикозно расширенные вены.
Кровотечения могут возникать при воспалительных процессах глотки на фоне выраженного кашля, сильного отхаркивания, физического напряжения, особенно у лиц, страдающих болезнями крови, сердца и печени; травмах и язвенных процессах в глотке.
При остром фарингите кровотечение бывает чаще из мелких сосудов, при дифтерии кровоточащая поверхность может оставаться после снятия трудом грязно-серых плёнок, а при язвенно-плёнчатой ангине кровоточащая поверхность образуется после удаления серовато-зелёного налёта с верхнего полюса одной миндалины, снимающегося легко. Паратонзиллярный инфильтрат с затяжным течением может сопровождаться кровотечением при его распространении на наружную сонную артерию или её ветви, а также на внутренние сонную артерию и яремную вену, из-за некроза сосудистой стенки. Послеоперационные кровотечения чаще бывают в первые часы и дни, реже через 1,5-2 недели после аденотомии, тонзиллотомии или тонзиллэктомии.
Из полости рта, на фоне невыраженного кашля, выделяется неизмененная кровь, часто со слизистым компонентом, которая стекает по задней стенке глотки. Кровь наблюдается на языке, мягком небе, в миндаликовых нишах. Важно учитывать для дифференциальной диагностики с легочным кровотечением и кровохарканьем то, что при данных состояниях кровь светло-красного цвета имеет пенистый характер, и выделяется большей частью при кашле. Возможно проявление рвоты желудочным содержимым с примесью темной крови, кашель.
При осмотре полости рта выявляют источник кровотечения. Редко источником являются сосуды полости носа.
Осложнения. Геморрагический шок, постгеморрагическая анемия, асфиксия.
Первая врачебная помощь. Врач в первую очередь должен обеспечить покой пострадавшего и придать ему для профилактики асфиксии полусидячее положение или положение с приподнятым головным концом, наклоненной кпереди и на сторону кровотечения головой. Прижать общую mсонную артерию к поперечному отростку шестого шейного позвонка на стороне поражения. Определить локализацию кровотечения и степень кровопотери. При диффузном кровотечении необходимо плотно прижать кровоточащий участок глотки тампоном (гемостатической губкой) на зажиме, смоченным 3 % раствором перекиси водорода (раствором гемостатика). При кровотечении из сосуда — наложить кровоостанавливающий зажим. Параллельно проводится симптоматическая и инфузионная терапия (восполняется ОЦК путем обеспечения внутривенного доступа и введения физиологических, кристаллоидных растворов, гемостатических препаратов).
На область шеи прикладывают холод. При кровотечении из полости носа выполняется задняя тампонада. Затем следует срочная транспортировка пострадавшего в ЛОР-стационар.
Специализированная помощь. Врач ЛОР-стационара в первую очередь по данным анамнеза, осмотра глотки и верхних дыхательных путей определяет этиологию и источник кровотечения, степень кровопотери, тяжесть состояния пациента.
Продолжается обеспечение симптоматической и инфузионной терапии с введением гемостатических препаратов. Определяется метод окончательной остановки кровотечения:
— механическая остановка кровотечения: перевязка кровоточащего сосуда, прошивание миндаликовых ниш кетгутом, накладывание тонзиллокомпрессора, тампонада раны;
— физическая (криокоагуляция, диатермокоагуляция, электро- и лазерная коагуляция, применение плазменного скальпеля)};
— биологический метод включает переливание крови.
В отдельных случаях остановка кровотечения из глотки бывает затрудненной. У некоторых пострадавших после предварительной трахеостомии выполняют тугую тампонаду глотки, а при угрожающем жизни кровотечении — перевязку наружной сонной артерии.
При сосудистых опухолях глотки осуществляют склерозирующую терапию, гемостатическую терапию. При постгеморрагической анемии внутривенно вводят эритроцитарную массу, плазму.
Кровотечение из гортани может быть при следующей патологии:
— острый ларингит,
— коклюш,
— дифтерия гортани,
— сифилис гортани,
— опухоли гортани,
— варикозное расширение вен гортани и корня языка,
— травма гортани,
— заболевания крови,
— послеоперационные кровотечения.
Спонтанные кровотечения из гортани наблюдаются редко, чаще приходится наблюдать небольшую примесь крови в мокроте при остром геморрагическом ларингите, нередко возникающем при гриппе. Разрывы слизистой оболочки гортани могут наблюдаться и при других воспалениях гортани, а также в результате функциональной травмы голосовых связок (внезапный крик, чрезмерное напряжение голосовых связок).
Иногда гортанные кровохарканья происходят на фоне менструаций и беременности. Источниками гортанных или трахеальных кровотечений также могут стать расширенные варикозные вены трахеи и гортани в старческом возрасте и у больных с пороками сердца, заболеваниями лёгких, циррозом печени и хроническим нефритом.
Симптомы. Обильное выделение крови из полости рта, кровохарканье, иногда — с одновременным выделением крови из носа.
Положение больного часто вынужденное: сидя с наклоном головы и
туловища вперед. Вследствие гематомы и отёка мягких тканей гортани развивается дисфония (нарушение голоса), может возникнуть затруднение
дыхания, наружное кровотечение из раны, кровохарканье.
Реже присоединяется вторичная инфекция, развитие абсцесса (гнойного воспаления мягких тканей глотки, гортани). При этом ухудшается общее самочувствие, повышается температура тела, усиливаются болевые
ощущения. Чаще выделяются пенистая кровь и слизь.
Определение места кровотечения затруднено. Иногда, наряду с ларингоскопией, приходится проводить бронхоскопию и эзофагоскопию.
Аспирационная асфиксия, аспирационная пневмония, геморрагический шок, постгеморрагическая анемия.
Рис. 13. Рак глотки. Источник глоточного кровотечения.
Рис. 14. Ангиома гортани. Источник гортанного кровотечения.
Первая врачебная помощь. Необходимо обеспечить покой пострадавшему и придать ему положение на боку для профилактики асфиксии. Для временной остановки кровотечения прижимается общая сонная артерия к поперечному отростку шестого шейного позвонка на стороне поражения. Определяется локализация кровотечения и степень кровопотери.
Проводится симптоматическая и инфузионная терапия (восполняется ОЦК путем обеспечения внутривенного доступа и введения физиологических, кристаллоидных растворов, гемостатических препаратов).
На область шеи прикладывают холод. Затем следует срочная транспортировка пострадавшего в ЛОР-стационар.
Специализированная помощь. Врач ЛОР-стационара в первую очередь по данным анамнеза, осмотра гортани и верхних дыхательных путей определяет этиологию и источник кровотечения, степень кровопотери, тяжесть состояния пациента.
Продолжается проведение симптоматической и инфузионной терапии с введением гемостатических препаратов. Определяется метод окончательной остановки кровотечения:
— механическая остановка кровотечения: перевязка кровоточащего сосуда; при невозможности определения источника кровотечения прибегают к перевязке верхней щитовидной, нижней щитовидной или наружной сонной артерии;
— физическая (криокоагуляция, диатермокоагуляция, электро- и лазерная коагуляция, применение плазменного скальпеля);
— биологический метод включает переливание крови.
Остановка кровотечения из гортани всегда представляет сложную задачу. У некоторых пострадавших после предварительной трахеостомии выполняют тампонаду гортани, а при угрожающем кровотечении – перевязку наружной сонной артерии.
При постгеморрагической анемии проводится внутривенное введение эритроцитарной массы, плазмы крови.
| Код по МКБ-10 | Номер строки по форме № 16-ВН | Наименование травмы по МКБ-10 | Особенности клинического течения, характер травмы | Ориентировочные сроки ВН (в днях) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| H92.2 | Кровотечение из уха | Без осложнения С осложнениями |
10-14 15-24 |
|
| R04.0 | Носовое кровотечение | Без осложнения С осложнениями |
10-14 15-24 |
|
| R04.1 | Кровотечение из горла | Без осложнения С осложнениями |
10-14 15-24 |
Присоединяйтесь к нам в группах социальных сетей
