+7(846)992-88-77Телефон ЛОРа
443008, г. Самара, ул. Физкультурная, д. 31а
пн-пт: 9:30 - 20:00
сб: 10:00 - 14:00

Воспалительные заболевания ЛОР-органов

Воспалительные заболевания ЛОР-органов(издание второе): учебно-методическое пособие для обучающихся по специальности 31.08.58 Оториноларингология / Н.В. Волов, М.И. Седых., М.В. Мокеева — Самара: Медицинский университет «РЕАВИЗ», 2022. — 76 с. ; ил.24 ,таб.4.

ВВЕДЕНИЕ

Учебно-методическое пособие, предложенное вашему вниманию, рассчитано на студентов, ординаторов и преподавателей медицинских вузов, а также практикующих врачей различных специальностей.

В пособии изложена информация о наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, причинах их возникновения, предрасполагающих факторах симптомах и методах диагностики, осложнениях и основных принципах оказания первичной и специализированной помощи. Расставлены акценты, связанные с переходом на Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Основной целью МКБ-10 является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах. В МКБ-10 словесные формулировки диагнозов преобразованы в буквенно-цифровые коды, что обеспечивает удобство хранения и анализа данных.

В учебно-методическом пособии мы постарались привести привычные оториноларингологам формулировки диагнозов в максимальное соответствие с МКБ-10. Для каждого заболеваний определен класс, блок, рубрика и подрубрика.

Учебно-методическое пособие включает следующие разделы: воспа-лительные заболевания уха, носа, горла и гортани. В каждом разделе имеются подрубрики.

В работе представлены ориентировочные сроки продолжительности временной нетрудоспособности для наиболее распространенных воспалительных заболеваний ЛОР-органов в виде таблиц. Клинический раздел иллюстрирован, содержит фотографии, данные КТ, развернутые таблицы, отражающие сущность патологического процесса и его динамику. Пособие может быть использовано не только в учебном процессе, но и в практической деятельности врача-специалиста.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА И СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

Использование международной классификации болезней на территории Российской федерации МКБ-10 продолжится до 2022 года. Всемирной организацией здравоохранения в мае 2019 года утверждена МКБ -11, переход на которую,  планируется в начале 2022 года.

В соответствии с

МКБ-10 заболеваниям уха

и сосцевидного отростка присвоен класс VIII, разделенный на следующие блоки.

Болезни наружного уха (H60-H62).

Болезни среднего уха и сосцевидного отростка (H65-H75).

Болезни внутреннего уха (H80-H83).

Другие болезни уха (H90-H95).

БОЛЕЗНИ НАРУЖНОГО УХА (H60-H62)

Хондроперихондрит ушной раковины (H61.0)

Хондроперихондрит уха

Этиология

. Инфекционное поражение надхрящницы и хряща ушной раковины. Внедрение синегнойной, кишечной палочки, протея, стрептококка и других микроорганизмов происходит в результате механической травмы (укусы, удары, царапины, пирсинг), термической травме – ожоги и обморожения. Среди предрасполагающих причин можно выделить наличие очагов хронической инфекции, ослабленный иммунитет, сахарный диабет.

Симптомы

. Боль, покраснение, отечность, утолщение, бугристость ушной раковины. Возможна флюктуация участков ушной раковины (кроме мочки), увеличение регионарных лимфатических узлов, повышение температуры тела до 38-390С. Форма хондроперихондрита – серозная или гнойная – определяет тяжесть заболевания

Осложнения

. Образование свищей, деформация ушной раковины, паротит.

Первая врачебная помощь

. Больной нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-стационар. При невозможности своевременной госпитализации назначают антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию, анальгетики, средства, улучшающие микроциркуляцию тканей.

Специализированная помощь

. Вскрытие гнойника с удалением некротических тканей и последующим дренированием, промывание дезинфицирующими растворами, аппликация лекарственных средств, противовоспалительная, гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая, аутогемотерапия, физиолечение.

Рожистое воспаление ушной раковины (H62.0)

r2

Этиология. Внедрение гемолитического стрептококка в ткани ушной раковины через расчесы, трещины, царапины кожи на фоне снижения защитных сил организма. В развитии рожистого воспаления большое значение имеет реактивность организма – гиперчувствительность замедленного типа к антигенам стрептококка. Предрасполагающими факторами являются очаги хронической стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит).

Симптомы. Характерны внезапное начало, выраженные симптомы интоксикации – озноб, повышение температуры тела до 39-400С, головная боль, напряжение и боль в области ушной раковины. Она становится гиперемированной, отечной (включая мочку). Отмечается отчетливая граница между пораженными и здоровыми участками кожи. Возможно образование пузырьков и распространение патологического процесса в полость наружного слухового прохода и на барабанную перепонку. Регионарные лимфатические узлы увеличены в размерах, болезненны при пальпации.

При адекватном лечении на 5-7-е сутки появляется шелушение и пастозность кожи. У выздоровевшего в области поражения отмечается пигментация кожи. Иммунитет не формируется.

Осложнения. Регионарный лимфаденит, подкожный абсцесс, флегмона, перихондрит ушной раковины, паротит.

Первая врачебная помощь. Оказывается хирургом и предусматривает применение анальгетиков. Показана срочная госпитализация в отделение гнойной хирургии или оториноларинго логическое отделение.

Специализированная помощь. Оказывается хирургом предусматривает антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, аутогемотерапию, физиотерапию – по показаниям – кортикостероиды. При осложнениях производят вскрытие абсцесса или флегмоны с введением дренажей.

Фурункул, карбункул уха (H60.0)

r3

Этиология. Предрасполагающие факторы – переохлаждение, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет. Внедрение стафилококков в волосяные мешочки и сальные железы кожи перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода вызывают воспаление с последующим абсцедированием.  

Симптомы. Боль в ухе, усиливающаяся при пальпации ушной раковины и, особенно, давлении на козелок, жевании, открывании рта, заложенность в ухе. Общая реакция организма проявляется повышением температуры тела, головной болью. Выделяют три стадии заболевания: инфильтрации, абсцедирования, разрешения. При отоскопии в 1-й стадии просвет наружного слухового прохода сужен воспалительным инфильтратом конической формы, пальпаторно определяется регионарный лимфаденит. Для 2-й стадии характерно вскрытие и отторжение гнойно-некротического стержня, скудные гнойные выделения, регрессия симптомов интоксикации и боли. В 3-й стадии наблюдают формирование грануляционной ткани, эпителизацию, восстановление слуха.

Осложнения. Гнойный паротит, абсцесс мягких тканей заушной области.

Первая врачебная помощь. В стадии инфильтрации необходима анальгезирующая, антибактериальная, антиагрегантная и гипосенсибилизирующая терапия. Местно используют турунду с 3% спиртовым раствором борной кислоты и 3% желтой ртутной мазью, эритромициновой мазью. Нельзя применять компресс и другие тепловые процедуры на область уха. Лечение проводится амбулаторно.

Специализированная помощь. При переходе в стадию абсцедирования лечение проводят в оториноларингологическом стационаре. Фурункул вскрывают и дренируют резиновой полоской, турундой с 10% раствором хлорида натрия. Продолжают этиотропную, противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, местное лечение, физиотерапевтическое лечение, аутогемотерапию по показаниям.

Диффузный наружный отит (H60.3), отомикоз (H62.2)

r4

Этиология. Бактериальная или грибковая микрофлора. Предрасполагающие факторы – снижение иммунитета, переохлаждение, микротравмы, купание в естественных водоемах, использование наушников в течение длительного времени, сахарный диабет.

Симптомы. Общая реакция организма проявляется редко. Характерны боль в ухе, усиливающаяся при давлении на козелок, ушную раковину, при жевании, открывании рта, иногда зуд, заложенность уха, покраснение и отечность кожи наружного слухового прохода, гнойные выделения, регионарный лимфаденит.

Осложнения. Мирингит.

Первая врачебная помощь заключается в очистке кожи наружного слухового прохода с помощью индифферентных, введении в наружный слуховой проход ушных капель, назначении анальгетиков, антигистаминных препаратов внутрь.

Специализированная помощь предусматривает туалет наружного слухового прохода с электроаспирацией отделяемого, введение лекарственных препаратов с учетом этиологического фактора, парамеатальное введение антибиотиков, физиопроцедуры; назначение противовоспалительной, гипосенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии.

Преаурикулярная фистула, киста (Q18.0)

r5

Класс XVII «врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения», блок «врожденные аномалии глаза, уха, лица и шеи» (Q10-Q18) , рубрика «другие врожденные аномалии лица и шеи» (Q18) , подрубрика «пазуха, фистула и киста жаберной щели» (Q18.0)

Этиология. Аномалии внутриутробного развития. Генные мутации, воздействие тератогенных факторов особенно в первом триместре беременности. При попадании патогенной флоры, преаурикулярный свищ нагнаивается.

Симптомы. Входное отверстие свища выявляется при осмотре. Локализация околоушная область, рядом с козелком, внутри ушной раковины.

Околоушный свищ может быть различной длинны и формы, заканчиваться слепо, образуя кисту, или открываться во внутрь ушной раковины – в среднее и во внутреннее ухо. Встречаются случаи, когда второе отверстие открывается на боковой поверхности шеи, в полости рта и носоглотке. Симптомы заболевания зависят от строения свища.

Чаще всего встречаются подкожные варианты воспаления по типу нагноившейся атеромы. Характерны следующие симптомы: боль, припухлость, отек и гиперемия кожи в зоне воспаления, повышение температуры тела. В случаях, когда второе отверстие свища располагается в среднем или во внутреннем ухе, клиника может соответствовать среднему отиту и лабиринтиту.

Наиболее информативным методом обследования является фистулография. Введение рентгенконтрастного вещества позволяет определить анатомию свища и наметить план операционного вмешательства.

Осложнения. Парез лицевого нерва, острый гнойный средний отит, острый лабиринтит.

Первая врачебная помощь. Назначение антибиотиков, повязки с дезинфицирующими растворами на область поражения. Специализированная помощь. Лечение хирургическое. Максимальное иссечение всех каналов и кист, рубцово-измененных тканей области свища. Предварительное прокрашивание канала, путем введения метиленовой сини или других красителей, существенно облегчают ход операции и делают результаты более предсказуемыми.

БОЛЕЗНИ СРЕДНЕГО УХА И СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА (H65-H75)

Острый катар среднего уха (евстахеит) (H65.0)

имени 6

Этиология. Нарушение проходимости слуховой трубы вследствие отека глоточного устья при воспалительных, аллергических заболеваниях носа, околоносовых пазух, глотки. Быстрое изменение атмосферного давления при взлете или посадке, при погружении и подъеме с глубины, при резкой разгерметизации барокамеры так же вызывают отек слизистой оболочки слуховой трубы и развитие катарального воспаления среднего уха.

Симптомы. Шум и заложенность в ухе, периодическое улучшение слуха при глотании, сморкании, чихании, аутофония, иногда чувство «переливания» в ухе при изменении положения головы. При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, имеющей серо-розовый оттенок. Иногда сквозь нее виден уровень транссудата.

Осложнения. Фиброз структур барабанной полости и слуховой трубы, стойкая тугоухость.

Первая врачебная помощь. Интраназально назначают сосудосуживающие капли. Лечение больных острым катаром среднего уха без экссудата может быть проведено врачом общей практики.

Главной задачей является раннее восстановление проходимости слуховой трубы и аэрация барабанной полости путем назначения сосудосуживающих препаратов в нос, антигистаминных препаратов, продувания уха баллоном Политцера, пневмомассажа барабанной перепонки, назначение физиотерапевтических процедур.

Специализированная помощь. При экссудативной форме заболевания – лечение у оториноларинголога. Лечение включает анемизацию слизистой оболочки полости носа и глоточного устья слуховой трубы, пневмо-, вибромассаж барабанных перепонок, катетеризацию слуховой трубы с введением ферментов, кортикостероидов тимпанотомию, шунтирование барабанной полости, меатотимпанальное введение протеолитических ферментов. Осуществляют лечение основного заболевания.

Хронический катар среднего уха (туботимпанальный катар)

(H65.2)

Этиология. Основной причиной развития катарального среднего отита является нарушение проходимости слуховой трубы. При таком состоянии имеется разница барометрического давления между полостью среднего уха и атмосферным давлением.

Предрасполагающими причинами являются патологические состояния носа и околоносовых пазух – искривление перегородки носа, синуситы, гипертрофия глоточной миндалины, аденоидиты, полипы носа, киста Торнвальда, гипертрофия трубной миндалины, рубцовые деформации глоточных устий слуховых труб, утолщение слизистой оболочки слуховых труб вследствие перенесенных вирусных и бактериальных инфекций.

Симптомы. Симптомы заболевания связаны с нарушение подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек. Пациенты предъявляют жалобы на снижение слуха, шум в ушах, аутофонию, ощущение переливания жидкости в ухе. При отоскопии барабанная перепонка втянутая, мутная, иногда на ней определяются отложения кальция.

Для диагностики используется камертональное обследование, тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия, рентгенологическое исследование, компьютерная томография носа и околоносовых пазух, носоглотки, височных костей, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки.

Осложнения. Снижение слуха вплоть до полной глухоты.

Первая врачебная помощь. Анемизация слизистой оболочки полости носа сосудосуживающими каплями, применение гипосенсибилизирующих препаратов, местное использование глюкокортикостероидов, пневмомассаж барабанных перепонок. Катетеризация слуховых труб с введением противовоспалительных средств, кортикостероидов, ферментов.

Специализированная помощь. Помощь оториноларинголога заключается в устранении предрасполагающих факторов – хирургической коррекции формы перегородки носа, удалении гипертрофированной глоточной миндалины, задних концов нижних носовых раковин, санации околоносовых пазух, удалении полипов носа и других факторов, приводящих к нарушению аэродинамики полости носа и носоглотки.

Среди манипуляций на слуховой трубе чаще всего используется зондирование устья трубы с последующим введением сосудосуживающих и гормональных препаратов, пневмомассаж. Разработаны и внедрены в практику методы лазерной коррекции глоточного устья слуховой трубы, баллонной дилатации слуховой трубы, шунтирование барабанной перепонки.

Острый гнойный средний отит (H66.0)

r6

Этиология. Основные возбудители – пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стафилококк, вирус гриппа, аденовирусы. Инфицирование среднего уха происходит через слуховую трубу или дефект барабанной перепонки (при травме) гематогенным и ретроградным путями. Предрасполагающие факторы – нарушение проходимости слуховой трубы, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, снижение иммунитета, анатомические особенности височной кости, переохлаждение, травма уха.

Симптомы. Ведущие симптомы в 1-ю, неперфоративную стадию – выраженная стреляющая, пульсирующая боль в ухе, иррадиирующая в висок, зубы, на фоне шума и заложенности в нем, а также выпячивание в наружный слуховой проход гиперемированной, утолщенной барабанной перепонки. Общие симптомы – повышенная температура тела до 38-390С, изменения гемограммы воспалительного характера.

На высоте болевого синдрома происходит разрыв барабанной перепонки (2-я,  перфоративная стадия). Появляются слизистогнойные выделения через щелевидный дефект, уменьшается боль в ухе, снижается температура тела.

При неосложненном течении через 1-2 недели наступает 3-я, репаративная стадия. Гноетечение прекращается, перфорация барабанной перепонки закрывается, слух восстанавливается. Особенности клинических проявлений I стадии заболевания у детей грудного и младшего возраста: менингизм, парентеральная диспепсия, скудность отоскопической картины, болезненность при надавливании на козелок, преобладание общих симптомов над местными.

Осложнения. Мастоидит (антрит), периферический неврит лицевого нерва, лабиринтит, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга и мозжечка, синустромбоз и отогенный сепсис.

Первая врачебная помощь. Купирование боли в ухе назначением анальгетиков, ушных капель, сосудосуживающих препаратов в нос, выполнением заушной или меатотимпанальной блокады с антибиотиком.

Специализированная помощь. Антибактериальная, гипосенсибилизирующая, противовоспалительная терапия с учетом стадии заболевания. Парацентез, меатотимпанальные блокады с антибиотиком. Хирургическое лечение осложнений – антротомия, антромастоидотомия с обнажением черепных ямок, дренированием субарахноидального пространства, вскрытием и дренированием абсцессов мозга и мозжечка в условиях стационара.

Хронический гнойный средний отит (H66.1)

r7

Этиология. Неадекватная терапия острого гнойного среднего отита, высокая вирулентность бактериальной и грибковой инфекции, измененная реактивность организма, структурные особенности среднего уха, сопутствующие заболевания.

Симптомы. Постоянные или периодические гнойные выделения из уха и понижение слуха. Выделяют две клинические формы заболевания: мезотимпанит и эпитимпанит. При мезотимпаните поражается слизистая оболочка среднего и нижнего этажей барабанной полости, имеется центральная перфорация барабанной перепонки, слизисто-гнойные выделения без запаха. Для эпитимпанита характерно поражение не только слизистой оболочки, но и костной ткани верхнего этажа барабанной полости, формирование краевой перфорации барабанной перепонки, выделение густого гнойного экссудата с запахом, кариес, часто холестеатома. Заболевание характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения, возникающего при попадании воды в ухо, переохлаждении, обострении воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки, ОРЗ.

Осложнения. Мастоидит, лабиринтит, периферический неврит лицевого нерва, менингит, абсцесс мозга, мозжечка, синустромбоз, отогенный сепсис.

Первая врачебная помощь. При обострении заболевания – туалет наружного слухового прохода, закапывание в ухо теплого 3% спиртового раствора борной кислоты или фурацилина 1:5000 (или введение его на турунде), сосудосуживающие капли в нос. Показана госпитализация в оториноларингологический стационар.

Специализированная помощь. Обследование включает отомикроскопию, исследование слуховой и вестибулярной функций, определение микрофлоры в отделяемом, чувствительности ее к антибиотикам, рентгенологическое исследование височной кости, а при подозрении на внутричерепные осложнения — консультацию невролога, окулиста.

При мезотимпаните производят, в основном, консервативное лечение, включающее промывание полости среднего уха растворами антисептиков с учетом микрофлоры, электроаспирацию патологического отделяемого, нагнетание в барабанную полость, слуховую трубу лекарственных средств, меатотимпанальные блокады с антибиотиками. После прекращения гноетечения дефект барабанной перепонки закрывают пластическим лоскутом (мирингопластика). При хроническом гнойном эпитимианите проводят, главным образом, санирующие операции уха для предупреждения внутричерепных осложнений – радикальную операцию уха, аттикоантротомию. Для улучшения слуха выполняют различные виды тимпанопластики. Успешному лечению хронического гнойного отита способствует санация носа, околоносовых пазух, глотки (аденоидэктомия, лечение хронических ринитов, синуитов, тонзиллита), восстановление носового дыхания, функции слуховой трубы, санация полости рта.

Мастоидит, петрозит (H70.0)

r8

Этиология. Воспалительное заболевание сосцевидного отростка наиболее частое осложнение острого гнойного среднего отита. Реже мастоидит развивается первично после травмы и инфицирования височной кости. Предрасполагающие факторы неадекватное лечение острого гнойного среднего отита, переохлаждение, травма уха, снижение реактивности организма, пневматический тип строения сосцевидного отростка. Особенности течения: чаще возникает у детей 3-5 лет (антрит), лиц молодого возраста после перенесенного острого гнойного отита или обострения хронического гнойного эпитимпанита.

r10

Симптомы. Боль в ухе и в заушной области, припухлость, гиперемия кожи и болезненность мягких тканей в заушной области, оттопыреность ушной раковины, обильные сливкообразные или слизисто-гнойные выделения из уха, резкое снижение слуха, пульсирующий шум в ухе, головная боль, повышение температуры тела до 380С, общая слабость, недомогание. При отоскопии выявляется патогномоничный  симптом – нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода, пульсация гнойного отделяемого через дефект гиперемированной барабанной перепонки.

Необходимо помнить об атипичных формах мастоидита – сквамите, петрозите, зигоматиците, верхушечно-шейном воспалении сосцевидного отростка.

Осложнения. Субпериостальный абсцесс, эпидуральный абсцесс средней и задней черепных ямок, гнойный менингит, абсцесс мозга и мозжечка, синустромбоз и сепсис.

Первая врачебная помощь. Показана срочная госпитализация в ЛОР-отделение.

Специализированная помощь. Включает рентгенологическое, общеклиническое обследование, исследование слуха. Лечение проводят с учетом стадии заболевания, и предусматривает антибактериальную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию, а при выявлении признаков деструкции костной ткани – срочное хирургическое вмешательство (антротомия, антромастоидотомия). Атипичные формы мастоидита всегда требуют хирургического вмешательства.

БОЛЕЗНИ ВНУТРЕННЕГО УХА (H80-H83)

Лабиринтит (H83.0)

Этиология. Причиной развития гнойного лабиринтита могут быть вирусы, бактерии, а так же токсины. Чаще всего рассматривается тимпаногенный лабиринтит, как осложнение среднего отита, в таком случае мы имеем одностороннее поражение лабиринта. Двустороннее поражение внутреннего уха больше характерно для менингококковой инфекции – осложнение менингита.

Выделяется гематогенный путь попадания микроорганизмов в лабиринт при вирусных инфекционных заболеваниях (грипп, эпидемический паротит). К специфическим инфекциям, вызывающим лабиринтит относят туберкулез и сифилис.

Причиной лабиринтита может стать травма среднего уха, перелом височной кости воздействие высоких температур.

Симптомы. Клиника острого лабиринтита яркая, сопровождается нарушениями со стороны вестибулярного аппарата – головокружение, спонтанный нистагм, тошнота, рвота, потеря равновесия. А со стороны слухового анализатора – снижение слуха, вплоть до полной глухоты, появления шума в пораженном ухе. При разрушении костной стенки лабиринта, и образовании фистулы определяется фистульный симптом (спонтанный нистагм в больную сторону при нагнетании давления в наружном слуховом проходе). Диагностика проводится на основании анамнеза, отоскопии, аудиометрии, вестибулометрии и электронистагмографии.

Осложнения. Менингит и абсцесс мозжечка. Усиление нистагма или изменение направления нистагма в сторону пораженного уха при гнойном лабиринтите указывает на распространение воспаления на мозжечок. Имеют значение и другие мозжечковые симптомы.

Специализированная помощь. Экстренная госпитализация в ЛОР-отделение или инфекционное отделение. Консервативное лечение включает в себя антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию, важно проводить дегидратацию лабиринта, использовать средства для улучшения микроциркуляции, седативные препараты. Для обеспечения оттока из барабанной полости проводится анемизация глоточного устья слуховой трубы, при необходимости выполняется парацентез барабанной перепонки.

При возникновении внутричерепных осложнений выполняются разгрузочные операции – мастоидотомия, радикальная операция уха, операции на лабиринте.

Внутричерепные осложнения при воспалительных заболеваниях уха

Этиология. Распространение воспалительного процесса в полость черепа при остром или хроническом гнойном отите. Пути проникновения инфекции в полость черепа: контактный, гематогенный, лимфогенный, преформированный, через дегисценции. Предрасполагающие факторы: несвоевременное и неэффективное лечение гнойного среднего отита, изменение реактивности организма, интеркурентные заболевания, переохлаждение, травма и повреждение уха.

Симптомы. В клинической картине наблюдают сочетание симптомов внутричерепной патологии и сепсиса с признаками гнойного среднего отита. На первый план выступают симптомы менингита, абсцесса мозга или мозжечка, синустромбоза, сепсиса.

Общее состояние больного тяжелое. При абсцессах температура может быть нормальной, а при сепсисе – в виде перемежающей лихорадки. Регистрируют общемозговые и менингеальные симптомы – постоянную или приступообразную головную боль, нарушение сознания, психические расстройства, внезапную рвоту, не связанную с приемом пищи, тахикардию (при абсцессах – брадикардию), гиперстезию кожи, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, изменения глазного дна. Повышается давление спинно-мозговой жидкости, изменяются ее цвет, прозрачность.

Осложнения. Нарушение жизненно важных функций, летальный исход.

Первая врачебная помощь. В течение острого или обострения хронического гнойного воспаления среднего уха возможно распространение  воспалительного процесса в полость черепа и развитие опасных для жизни внутричерепных осложнений – менингита, абсцесса мозга и мозжечка, синустромбоза и сепсиса. Появление симптомов, не укладывающихся в клиническую картину гнойного среднего отита на фоне ухудшающегося общего состояния больного, позволяет заподозрить отогенные осложнения и требует немедленной госпитализации больного лежа в ЛОР-отделение.

Специализированная помощь. Необходимо исследование ЛОР-органов, слуховой функции, рентгенологическое исследование височной кости и черепа, включая КТ (или МРТ), каротидную ангиографию, консультацию невролога, окулиста, терапевта, общеклиническое обследование, исследование спинномозговой жидкости.

Выполняется вскрытие гнойного очага в полости среднего уха и полости черепа. Для этого выполняют расширенную антромастоидотомию, при остром гнойном среднем отите, или расширенную общеполостную радикальную операцию, при хроническом гнойном среднем отите с обнажением черепных ямок, пункцией вещества мозга, вскрытием и дренированием абсцесса, удалением тромба из сигмовидного синуса. По показаниям перевязывают внутреннюю яремную вену ниже тромба. Хирургическое лечение дополняют антибактериальной, дегидратационной, дезинтоксикационной, гипосенсибилизирующей, иммунотерапией, симптоматическим, местным лечением.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при воспалительных заболеваниях уха и сосцевидного отростка (класс VIII по МКБ-10)

Код по МКБ-10 Наименование болезни по МКБ-10 Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр. Ориентировочные сроки ВН (в днях)
1 3 4 5
Н60-Н62 Н60.5 Острый наружный отит неинфекционный   5-7
Н65-Н75 Н65.1 Средний отит острый негнойный   7-10
Н65.4 Хронический средний отит негнойный Обострение 5-10
Н66.0 Острый гнойный средний отит   10-12
Н66.1 Хронический туботимпанальный гнойный средний отит Обострение 12-15
Н66.2 Хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит Обострение 14-18

1 3 4 5
Н66.3 Другие хронические гнойные средние отиты Обострение 12-14
Н70.0 Острый мастоидит Обострение 14-20
Н70.1 Хронический мастоидит Обострение 13-21
Н71 Холестеатома среднего уха Операция 18-21
Н74.1 Адгезивная болезнь среднего уха Обострение 15-20
Н83.0 Лабиринтит Острый 15-25

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ

Воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки носа

По действующей международной классификации болезней 10-го пересмотра абсцесс, фурункул и карбункул носа относится к классу X  «болезни органов дыхания», блоку «другие болезни верхних дыхательных путей».

Рожистое воспаление кожи носа относится к классу I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни»,  блоку «другие бактериальные болезни» А30-А49.

Сикоз преддверия носа относится к классу ХII «болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «болезни придатков кожи» L60-L75.

Герпетическое поражение наружного носа относится к классу I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», блоку «вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек» В00-В09.

Заболевания полости носа и околоносовых пазух относятся к классу X  «болезни органов дыхания к блокам – «Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей» J00-J06 и «Другие болезни верхних дыхательных путей» J30-J39.

Абсцесс, фурункул и карбункул носа (J34.0)

r12

Этиология. Наиболее частым возбудителем фурункула и карбункула носа является стафилококк, реже в посевах обнаруживаются микробные ассоциации стафилококка и стрептококка, диплококка. Стафилококковое бактерионосительство выделяется как главная причина фурункула носа. Штаммы стафилококков, вызывающие заболевание, имеют такие патогенные свойства как лизоцимную и антилизоцимную активность, а так же антиинтерфероновую активность.

Предрасполагающие факторы – простудные заболевания, переохлаждение, тяжелые общие заболевания, злоупотребление углеводистой пищей, микротравмы носа, сахарный диабет, гиповитаминоз.

Симптомы. Резкая локальная боль, гиперемия, конусовидный инфильтрат с желтоватой «точкой» на поверхности носа или в преддверии, в центре которой можно увидеть волос. В течение 3-4 дней здесь происходит абсцедирование – формирование гнойно-некротического стержня. После самопроизвольного вскрытия и отторжения стержня наступает репаративная стадия, полость гнойника постепенно заполняется грануляционной тканью, рубцуется.

До отторжения гнойно-некротического стержня отмечаются выраженные симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 380С и выше, головная боль, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, нарастает отек окружающих тканей.

При карбункуле формируется плотный, болезненный инфильтрат с несколькими гнойно-некротическими «головками». Регионарный лимфаденит и симптомы общей интоксикации выражены в большей степени.

Процесс абсцедирования нередко распространяется с преддверия носа на верхнюю губу. При таком развитии событий отмечается отек, болезненность и гиперемия верхней губы.

Осложнения. Особенности венозного оттока от носа и верхней губы дали повод называть эту область «треугольник смерти».

При фурункуле носа путь распространения тромбофлебита и инфекции: лицевая вена → глазная вена → пещеристый синус.

Осложнения, к которым может привести фурункул носа: абсцессы, флегмона верхней губы, бокового ската носа, флебит угловой, лицевой и глазничных вен, тромбоз пещеристого, продольного синусов твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис.

Первая врачебная помощь. В связи с возможностью развития опасных для жизни внутричерепных осложнений и сепсиса показана срочная госпитализация заболевшего в ЛОР-стационар. При невозможности экстренной госпитализации врач назначает внутрь антикоагулянты, начинает антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию, на область некротического стержня укладывается повязка с гипертоническим солевым раствором.

Категорически запрещается выдавливать фурункул, использовать препараты усиливающие свертывание крови (например, хлорид кальция).

Специализированная помощь. В начальной стадии необходима этиотропная антибактериальная, антиагрегантная, гипосенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия, местно – 3% желтая ртутная или 5% синтомициновая мазь. При абсцедировании – вскрытие, санация, дренирование очага резиновой полоской, турундой с 10% раствором хлорида натрия. При распространении абсцесса на верхнюю губу необходимо вскрыть полость со стороны носа и преддверия рта. Дренаж устанавливается насквозь, что способствует быстрейшему очищению полости абсцесса и сокращению сроков реабилитации.

Показана общеукрепляющая, иммунотерапия, коррекция нарушения углеводного обмена (контроль сахара крови!).

Рожистое воспаление носа (А46)

r13

Этиология. Вызывается гемолитическим стрептококком. Предрасполагающие факторы – микротравмы, измененная реактивность организма (гиперчувствительность замедленного типа к антигенам стрептококка), очаги стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит).

Симптомы. Острое начало заболевания. Выражены симптомы общей интоксикации – озноб, температура тела до 39-400С, головная боль, общая слабость. На коже наружного носа появляется ярко гиперемированный, приподнятый над неизмененными тканями воспаленный участок – рожистая бляшка. Характерно постепенное увеличение очага поражения. Кожа напряжена, отечна, болезненна, горячая. Пораженный участок четко отграничен от окружающих тканей. Иногда образуются пузыри с серозным содержимым, регионарный лимфаденит. При адекватном лечении на 5-7-е сутки отмечается шелушение и пастозность кожи. У выздоровевшего наблюдается пигментация кожи. Иммунитет не формируется, возможны рецидивы.

Осложнения. Подкожные абсцессы, флегмоны, тромбофлебит, сепсис. При распространении процесса вглубь по венам подкожной клетчатки возможно развитие паротита, флегмоны глазницы, менингита. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки носа способствует дальнейшему распространению патологических изменений на глотку, гортань с развитием стеноза гортани.

Первая врачебная помощь. Лечение проводится хирургом

Специализированная помощь. Антибактериальная, гипосенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, иногда с применением кортикостероидов. Местно при буллезной форме вскрытие пузырьков, наложение марлевой повязки с антибиотиками, физиотерапия. После выздоровления санация очагов хронической инфекции.

Сикоз преддверия носа (L73.8)

r14

Этиология. Гнойное воспаление волосяных фолликулов преддверия носа чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Причины – бактерионосительство, переохлаждение, механические травмы (удаление волос в преддверии носа), нарушение углеводного обмена, вредные условия труда (работа в условиях сильного загрязнения воздуха). Воспалительные заболевания полости носа и аллергический ринит вызывают мацерацию кожи преддверия носа с последующим инфицированием волосяных фолликулов.

Симптомы. Основными симптомами сикоза преддверия носа являются: зуд и жжение в носу, ощущение распирания в преддверии носа, покраснение кожи в зоне поражения и отечность крыльев носа и колумеллы. В редких случаях отмечается повышение температуры тела и лейкоцитоз.

Диагностика не представляет затруднений. Диагноз ставится в момент осмотра при прямой риноскопии.

Осложнения. В тяжелых случаях рубцовая деформация и стеноз преддверия носа за счет образования келоидных рубцов.

Первая врачебная помощь. Местное лечение – введение турунд с хлоргексидином, инсуфляции мирамистина, обработка поверхности кожи раствором перманганата калия.

Среди мазей хорошо зарекомендовали себя – стрептомициновая, тетрациклиновая, диоксидиновая мази. Рекомендуется удалять вовлеченные в процесс волосы.

Специализированная помощь. Требуется крайне редко, при наличии перечисленных осложнений – хирургическое иссечение рубцов под прикрытием глюкокортикостероидов.

Герпетическое поражение наружного носа (B00.8)

r15

Этиология. Заболевание вызывается вирусом простого герпеса человека. I-й тип вируса поражает лицо и туловище. Предрасполагающие факторы: снижение иммунитета, стресс, переохлаждение.

Симптомы. Инкубационный период – 3-7 дней. Начало заболевания острое – пузырьковые высыпания на коже крыльев, спинки, преддверия, на слизистой оболочке полости носа, сопровождающиеся жжением, зудом, общей слабостью, повышением температуры тела. Возможно бессимптомное течение. Степень контагиозности высокая. Продолжительность заболевания – 1-2 недели.

Осложнения. Присоединение бактериальной инфекции.

Первая врачебная помощь. Противовирусные, иммуномоделирующие препараты (ацикловир в табл. по 200 мг каждые 4 часа 5 раз в сутки, кроме сна; интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей; валацикловир в табл. по 500 мг 2 раза в день), витаминотерапия, местно – мазь ацикловир, виферон (интерферон альфа-2b, крем панавир), фамвир.

Специализированная помощь. Обычно не требуется. При осложнении – мазь с антибиотиками, фукорцин, бриллиантовая зелень, УФО.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Острый инфекционный ринит — назофарингит (J00)

Этиология. Респираторные вирусы, бактерии, грибы. Предрасполагающий фактор — переохлаждение организма, перепады температур.

Симптомы. Острое начало: сухость, зуд, жжение в носу, чихание. Через 1-2-е суток появляются жидкие слизистые выделения, затрудняющие носовое дыхание, гнусавость. Постепенно интенсивность выделений уменьшается, они становятся слизистогнойными, дыхание улучшается. Длительность неосложненного ринита 7-8 дней.

Осложнения. Острый катар среднего уха, острый гнойный средний отит, острый синуит, дакриоцистит, острый фарингит, острый ларингит, острый бронхит, пневмония.

Первая врачебная помощь. Эндоназально назначают препараты, обладающие сосудосуживающим и противовоспалительным действием в форме капель и спрея, физиотерапию.

Специализированная помощь при неосложненном остром рините не требуется.

Острый синуcит J01 В подгруппы входят: острый верхнечелюстной синусит (J01.0); острый фронтальный синусит (J01.1); острый этмоидальный синусит (J01.2); острый сфеноидальный синусит(J01.3); острый пансинусит(J01.4).

Причины. Проникновение респираторных вирусов, бактерий (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, синегнойная палочка), реже грибов (рода аспергилла и кандида) из полости носа, гематогенным, одонтогенным путями или через раневой канал в околоносовые пазухи.

Особое место занимают так называемые одонтогенные синуситы, где причиной является больной зуб или врачебные стоматологические манипуляции.

Травмы лица с переломами стенок носа и околоносовых пазух сопровождаются кровоизлияниями в полости пазух. Гемасинус имеет тенденцию к нагноению на 5-е сутки, что приводит к синуситу.

Предрасполагающие факторы: снижение иммунитета, неадекватное лечение острого ринита, структурные особенности анатомии полости носа нарушение аэродинамики полости носа, нарушение дренажной функции – проходимости естественных соустий, кисты, полипы околоносовых пазух и полости носа, патология верхней челюсти.

Симптомы. Общие – головная боль, независимо от локализации или в проекции пораженной пазухи, недомогание, повышение температуры тела. Местные – боль в проекции лицевой стенки пазухи, усиливающаяся при чихании, кашле, надавливании на лицевую стенку пазухи, наклоне головы вниз, затрудненное носовое дыхание, снижение обоняния (гипосмия), слизисто-гнойные выделения на стороне воспаления, преимущественно из среднего носового хода.

При сфеноидите пациенты предъявляют характерные жалобы – ощущение стягивания обруча вокруг головы, «мурашки» в области затылка.

При риноскопии определяется гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа; в носовых ходах гнойное отделяемое.

На рентгенограмме определяется затемнение пораженной пазухи, уровень жидкости в пазухе.

Золотым стандартом обследования при синусите является компьютерная томография носа и околоносовых пазух, наиболее перспективным считается использование низкодозных, узкофокусных компьютерных томографов (конусных томографов). Такое исследование позволяет определить причину, точную локализацию, характер содержимого, оценить дренажную функцию естественного соустья и определить причинный зуб (в случае одонтогенного синусита), выявить инородные тела пазух и их точную локализацию.

Диагноз острый синусит выставляют, в том случае, когда продолжительность заболевания составляет не более 2-х месяцев.

Осложнения. Острый катар среднего уха, острый гнойный средний отит, бронхит, пневмония, при гнойном синусите – дакриоцистит, внутричерепные и внутриглазничные осложнения, риногенный сепсис.

Первая врачебная помощь предусматривает закапывание сосудосуживающих капель в нос для улучшения оттока экссудата из параназального синуса, уменьшения обструкции. При невозможности ранней специализированной помощи – назначаются антибиотики широкого спектра действия, гипосенсибилизирующая терапия. Оправдано назначение глюкокортикостероидов.

Специализированная помощь. Назначают антибактериальные препараты, деконгестанты, муколитики, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию, пунктируют пораженную пазуху (метод используется только в России и соседних странах), катетеризируют (зондируют) через естественные соустья с последующим промыванием растворами антисептиков.

Хорошо зарекомендовал себя метод длительной анемизации. В средний носовой ход вводится длинная турунда, пропитанная сосудосуживающим препаратом, и оставляется в носу на 2 часа. Метод промывания полости носа под отрицательным давлением нашел широкое распространение, благодаря своей простоте и эффективности.

Неэффективность консервативного лечения является показанием для хирургического лечения. При остром  верхнечелюстном синусите выполняются следующие варианты хирургических вмешательств.

  1. Инфундибулотомия (расширение естественного соустья,путем удаления структур, препятствующим дренированию верхнечелюстной пазухи).
  2. В случаях, когда необходимо удалить инородное тело, например корень зуба или пломбировочный материал, выполняется чрезротовая гайморотомия или микрогайморотомия.

При поражении лобных пазух, как правило, выполняется расширение носолобного канала.

Экстренная этмоидотомия выполняется при нарастающем экзофтальме.

При подозрении на тромбоз кавернозного синуса целесообразно проводить полисинусотомию.

При внутричерепных, внутриглазничных  осложнениях (гнойные формы) проводят экстренную операцию для элиминации первичного (причинного) очага в околоносовой пазухе и вторичного очага – в полости черепа с участием нейрохирурга или глазнице с участием окулиста.

Абсцесс перегородки носа (J34.0)

Этиология. Причиной абсцесса перегородки носа является нагноившаяся гематома перегородки.

Гематомы носовой перегородки возникают в результате травмы носа, при которой кровь собирается между надхрящницей и хрящом. Нагноение гематомы происходит, как правило, на 5-е – 7-е сутки после травмы.

Хирургические вмешательства на перегородке носа (септопластика, риносептопластика) так же являются причиной образования гематомы перегородки носа.

Симптомы. Затруднение носового дыхания, боль при пальпации кончика носа, ощущение пульсации, повышение температуры тела, головная боль, лейкоцитоз. При передней риноскопии общий носовой ход обтурирован бочкообразной перегородкой синюшного цвета. При пункции перегородки выделяется гной.

Осложнения. Осложнения, связанные с разрушением четырехугольного хряща: перфорация перегородки носа, птоз кончика носа, седловидная деформация спинки носа.

В тяжелых случаях с развитием тромбоза кавернозного синуса или септическим поражением мозговых тканей исход напрямую зависит от тяжести состояния больного и эффективности терапевтических мероприятий.

Первая врачебная помощь. Назначение обезболивающих препаратов Немедленное направление к оториноларингологу.

Специализированная помощь. Лечение хирургическое – вскрытие, промывание и дренирование полости абсцесса передняя тампонада на 24-48 часов. Системная антибактериальная, гипосенсибилизирующая терапия.

Хронический ринит (J31.0)

Озена. Ринит (хронический):  атрофический гранулематозный гипертрофический закупоривающий гнойный язвенный

Этиология. Бактериальное, хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа. Возбудителем озены принято считать клебсиеллу (палочка Левенберга-Абеля), т.к. эта бактерия высевается у 80% больных. Среди причин рассматривается наследственный фактор, анатомическая предрасположенность, эндокринные растройтва.

При несвоевременном и неадекватном лечении острого ринита может  развиться хронический ринит.  Развитию хронического ринита способствуют профессиональные вредности, пониженная влажность, запыленность воздуха, перепады температур, длительное использование сосудосуживающих средств. Неадекватная реакция на адекватные раздражители, понижение местного иммунитета, анатомические дефекты полости носа так же являются предрасполагающими факторами. 

Снижение барьерных функций слизистой оболочки полости носа дает возможность для колонизации бактерий, которые организуют вокруг себя биопленки, состоящие из полисахаридов и белков. Такие ассоциации существенно повышают устойчивость микроорганизмов к противомикробным препаратам и затрудняют верификацию возбудителя.

Симптомы. Основными симптомами при озене являются: неприятный, гнилостный запах изо рта, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа и постоянное образование гнойных корок в полости носа.

При передней риноскопии отмечается расширение носовых ходов, гнойные корки, носовые раковины атрофичны. По данным компьютерной томографии полость носа увеличена в размерах, в то время как, околоносовые пазухи уменьшены.

Хронический ринит может проходить с гипертрофией слизистой оболочки полости носа. Основной жалобой является затруднение носового дыхания. Больные отмечают постоянные слизисто-гнойные выделения, стекающие по задней стенке глотки, ощущение распирания в носу, рецидивы носовых кровотечений.

При передней риноскопии – суженные носовые ходы за счет увеличения носовых раковин, бугров перегородки носа, отечной слизистой дна полости носа. В носовых ходах густая слизь или гнойные налеты. При исследовании на компьютерном томографе отмечается уменьшение объема воздуха за счет утолщения слизистой оболочки структур полости носа, при этом в околоносовых пазухах отсутствует патологическое содержимое. Поверхность нижних носовых раковин бугристая, задние концы свисают в носоглотку.

Осложнения. Аносмия, параназальные синуситы, храп, синдром обструктивного апноэ во сне, дакриоцистит.

Первая врачебная помощь. Промывание полости носа растворами антисептиков, гипосенсибилизирующая терапия, рекомендации по определению и исключению провоцирующих заболевания факторов.

Специализированная помощь. Определение возбудителя заболевания – БАК  посев содержимого полости носа, определение чувствительности к антибиотикам. Антибактериальная терапия  в сочетании с местными процедурами – промывание полости носа под отрицательным давлением растворами антисептиков. В 2011 году предложено промывать полость носа раствором шампуня «Джонсонс бэби» раствор 1мл на литр физиологического раствора. Такая процедура позволяет разрушать биопленки, создаваемые бактериями, после чего, антибактериальные препараты становятся эффективнее.

Для лечения последствий озены (активность, которой, снижается после 40 лет) – это синдром пустого носа, гибель рецепторов на слизистой оболочке носа – выполняются операции, направленные на восстановление нижних носовых раковин.

В случаях, когда преобладают гипертрофические процессы, хирургическое вмешательство направлено на уменьшение объема носовых раковин – пластика буллезных средних носовых раковин, частичная конхотомия, подслизистая вазотомия, резекция задних концов. Основной принцип при внутриносовых вмешательствах – минимизировать травму слизистой оболочки полости носа.

Хронический синусит (гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит, пансинусит) (J32)

Хронический верхнечелюстной синусит, хронический фронтальный синусит, хронический этмоидальный синусит, хронический сфеноидальный синусит, хронический пансинусит

r17

r18

Этиология. Воспаление околоносовых пазух вызывается вирусной, бактериальной и грибковой инфекцией. Хроническому синуситу предшествует острый процесс. Продолжительность заболевания синуитом более 2-х месяцев позволяет выставить диагноз хронический синусит. Предрасполагающими к хроническому синуситу являются следующие локальные факторы:

нарушение дренажа и вентиляции пазухи через естественное соустье, как анатомическая особенность строения (узкое, щелевидное соустье, прикрытое гипертрофированным крючковидным отростком или буллезной средней носовой раковиной, крупной клеткой решетчатого лабиринта, искривление перегородки носа);

несоответствие между объемом пазухи и величиной выводного отверстия («большие пазухи чаще болеют»);

обтурация выводного соустья кистой, полипом, опухолью, ми-

цетомой, остеомой, инородным телом; радикулярные и резидуальные кисты верхних зубов, пуль-

питы, периодонтиты.

Из общих предрасполагающих факторов можно выделить ослабленный иммунитет, вредные условия труда и быта. 

Симптомы. Клиника не столь яркая, как при остром синусите. Основные жалобы – постоянные гнойные выделения из полости носа, стекающие по задней стенке глотки, затруднение носового дыхания, образование гнойных корочек в носу, кашель, ощущение першения в носоглотке, головная боль, дискомфорт в проекции околоносовых пазух.

Многие пациенты случайно узнают о своем заболевании при обследовании на компьютерном или магнитно-резонансном томографе по направлению от врачей других специальностей – стоматологов, неврологов или офтальмологов.

Обследование на компьютерном томографе – максимально информативный метод исследования околоносовых пазух. Метод не только позволяет установить пораженную пазуху, но и в большинстве случаев, определяет причину хронизации процесса. Рентгенологическим симптомом, отличающим хронический процесс от острого, является утолщение костных стенок пораженной пазухи, неровность поверхности стенок пораженного синуса (узуры – эрозии, симптом измененного контура кости) при хроническом процессе.

При передней риноскопии и видеоэноскопии, у пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом определяется гнойная дорожка в задней трети среднего носового хода, в то время, как у больных с фронтитом гной определяется в передних отделах.

Риноскопическая картина сфеноидита определяется наличием гнойных выделений в самых глубоких отделах носа над задним концом средней носовой раковины. При хроническом этмоидальном синусите гнойные выделения определяются по ходу всего среднего носового хода. Хронический воспалительный процесс вызывает рост полипов, которые, в свою очередь, еще больше затрудняют отток из пораженной полости. При передней риноскопии полипы определяются в среднем носовом ходе, носовые раковины так же претерпевают изменения в сторону гипертрофии и полипозной деградации. При таком сочетании клинический диагноз звучит так: хронический полипозно-гнойный синусит.

На практике чаще всего встречается сочетанное поражение пазух. Двусторонний верхнечелюстной синусит, гемисинусит (поражение всех пазух с одной стороны), пансинусит (тотальное поражение околоносовых пазух) и другие комбинации.

Осложнения. Хронический катар среднего уха, хронический гнойный средний отит, хронический дакриоцистит, бронхит, пневмония, внутричерепные и внутриглазничные осложнения, дакриоцистит, риногенный сепсис.

Первая врачебная помощь. То же, что и при остром синусите (см. выше).

Специализированная помощь. Неэффективность консервативного лечения является показанием к хирургическому лечению.

Верхнечелюстные синуситы чаще всего требуют хирургического вмешательства – это инфундибулотомии и гайморотомии в различных модификациях. Чрезротовой доступ дает наилучшую визуализацию пазухи и самый широкий доступ к полости пазухи. С приходом в ринологию эндоскопической техники, классическая операция на гайморовой пазухи по Колдуэллу Люку используется все реже, ее заменили менее травматичные микрогайморотомии. Перфорационное отверстие в передней стенке гайморовой пазухи приблизительно 5- 6 миллиметров.

Внутриносовые доступы еще более щадящие. Используется доступ через естественное соустье, через нижний носовой ход и чрезлакримальный доступ (при одномоментной дакриоцисториностомии).

При хроническом фронтальном синусите выполняются операции направленные на расширение носолобного канала и различные варианты фронтотомии.

Хирургические вмешательства при хроническом этмоидальном синусите проводятся достаточно часто, потому, что клетки решетчатого лабиринта наиболее подвержены полипозной деградации и сами являются полипогенной зоной. Выполняется передняя и задняя этмоидотомии. В некоторых случаях этмоидотомия проводится для доступа к основной пазухе клиновидной кости.

Основная пазуха клиновидной кости считается наиболее сложной для хирургического лечения. Близость таких анатомических структур, как глазной нерв, сосуды, головной мозг, требуют высокой технической и профессиональной подготовки персонала. Сфеноидотомии выполняются гораздо реже, чем остальные вмешательства на околоносовых пазухах. Нередки случаи, когда требуется прооперировать сразу несколько или все околоносовые пазухи сразу. Такая операция называется «полисинусотомия».

В послеоперационном периоде продолжается медикаментозное лечение с обязательным зондированием и промыванием прооперированной пазухи.

Риносинусогенные осложнения – внутричерепные, внутриглазничные, бронхолегочные

Причины. Проникновение патогенных микроорганизмов в полость черепа и глазницу контактным, гематогенным, лимфогенным путями из околоносовых пазух и носа. Предрасполагающие факторы – снижение иммунитета, высокая вирулентность возбудителей, неадекватное лечение причинного заболевания, переохлаждение, травма, сопутствующие заболевания.

Симптомы. Клиническая картина риносинусогенных осложнений складывается из симптомов первичного заболевания (фурункул носа, абсцесс перегородки носа, гнойный синусит) и признаков поражения полости черепа (арахноидит, экстра- и субдуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и продольного синусов, риногенный сепсис) или тканей глазницы (отек век и клетчатки глазницы, абсцесс век, периостит, субпериостальный абсцесс, флегмона глазницы, ретробульбарный неврит). Характерны высокая частота летальности, инвалидизации, бронхолегочных заболеваний воспалительного и аллергического характера, развивающихся на фоне отечно-катаральной формы синусита (бронхит, пневмония, бронхиальная астма).

Первая врачебная помощь. При появлении симптомов поражения полости черепа, глазницы в виде менингеальных симптомов, признаков повышения внутричерепного давления, изменений тканей глазницы, не укладывающихся в клинику фурункула, абсцесса перегородки носа, гнойного синусита, необходимо заподозрить риносинусогенные внутричерепные, внутриглазничные осложнения и немедленно эвакуировать заболевшего в ЛОР-отделение для оказания специализированной помощи.

Специализированная помощь. Экстренная хирургическая элиминация первичного (причинного) очага гнойного воспаления в полости носа, околоносовой пазухе и вторичного очага – в полости черепа или глазнице с участием окулиста. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационное, дегидратирующее, гипосенсибилизирующее, антикоагуляционное, симптоматическое лечение, витаминотерапия.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух

Код по МКБ-10 Номер строки по форме N 16-ВН Наименование болезни по МКБ-10 Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр. Ориентировочные сроки ВН (в днях)
1 2 3 4 5
А46   Рожа   15-30
L73.8   Сикоз   10-14
J00-J06   Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей    
J00 43,44 Острый назофарингит   15-30
J01.0 43,44 Острый верхнечелюстной синусит   10-14

Продолжение таблицы

1 2 3 4 5
J01.1 43,44 Острый фронтальный синусит   12-14
J01.2 43,44 Острый этмоидальный синусит   10-12
2.- 41,42 Хронический гайморит, фрон- тит, этмоидит, сфеноидит Обострение 10-12
J33.- 41,42 Полип носа Операция 10-12

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

Аденоидит J35.2

r19

Причина. Острый аденоидит – острое воспаление, причиной которого в большинстве случаев являются различные инфекционные агенты – вирусы и бактерии. Острый аденоидит является ответной реакцией иммунитета на инфекционный процесс в верхних дыхательных путях.

Хронический аденоидит представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение физиологических иммунных процессов глоточной миндалины в течение длительного времени.

Симптомы. Наиболее часто данное заболевание встречается в детском возрасте (от 3 до 7 лет), так как у детей носоглоточная миндалина развита лучше, чем у взрослых. Различают острый и хронический аденоидит. Гипертрофия глоточной миндалины проявляется тремя основными жалобами: постоянным затруднением носового дыхания, гнусавостью и храпом во время сна. Отсутствие носового дыхания компенсируется дыханием через рот, что в свою очередь не является физиологичным. Снижение слуха может наблюдаться, если увеличенная глоточная миндалина закрывает устья слуховых труб.

Острый аденоидит классифицируют по степени гипертрофии глоточной миндалины. I степень – аденоиды прикрывают только верхнюю треть сошника; II степень – аденоиды прикрывают верхние две трети сошника; III степень – прикрывают полностью или почти полностью сошник. Чаще всего аденоидит протекает на фоне нормальной температуры тела. У некоторых больных наблюдается повышение температуры до 38-38,5 °С в течение 1–3 дней. В редких случаях отмечается продолжительная субфебрильная температурная реакция в пределах 37,2-37,5°С. Причиной субфебрилитета является интоксикация организма возбудителем, находящимся в воспаленной аденоидной ткани. Воспаленная гипертрофированная глоточная миндалина – резервуар инфекции, которая провоцирует частые эпизоды ОРВИ.

Осложнения. Несвоевременная терапия, затяжное течение, ослабление защитных сил организма провоцируют распространение инфекции, а также вовлечение органов, расположенных в непосредственной близости, в патологический процесс. Так же у детей происходит формирование так называемого «аденоидного» типа лица: полуоткрытый рот, одутловатое и вытянутое лицо, нарушение развития зубов и челюстей.

Первая врачебная помощь. Лечение острого аденоидита включает в себя следующие манипуляции на поликлиническом этапе: использование сосудосуживающих капель (0,5% раствор нафтизина), туалет полости носа и носоглотки назальными спреями. Так же эффективно промывания носа и околоносовых пазух методом «перемещения» («кукушка»). Назначаются противовоспалительная, гипосенсибилизирующая терапия. Показанием для назначения антибактериальной терапии является осложненное течение, длительное повышение температуры тела, отсутствие эффекта от лечения.

Специализированная помощь. При отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения, проводится плановое хирургическое лечение: аденотомия. 

Острый фарингит (J02)

Этиология. Острое воспаление слизистой оболочки глотки вызывается вирусами бактериями и грибками. Предрасполагающими факторами  к развитию острого фарингита являются: механические, термические и химические травмы, иммунодефицитные состояния, курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности, переохлаждение.

Симптомы. Общее состояние не нарушено. Местные проявления – сухость, чувство жжения, дискомфорта в носоглотке, боль в горле при «пустом» глотке, уменьшающаяся при употреблении теплой жидкости, пищи. При фарингоскопии выявляют разлитую гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки. Характерен умеренно выраженный регионарный лимфаденит.

Осложнения. Распространение воспалительного процесса на полость носа, гортани, нижние отделы дыхательных путей.

Первая врачебная помощь. Полоскание ротоглотки растворами антисептиков, применение местных антибактериальных препаратов.

Специализированная помощь. Как правило, не требуется.

Хронический фарингит, фарингомикоз (J31.1)

r20

Этиология. Колонизация бактерий и грибов на поверхности слизистой оболочки глотки и снижение ее барьерных функций приводит к развитию хронического фарингита. Предрасполагающими факторы: хронический тонзиллит, синусит, аденоидит, рефлюкс-эзофагит, состояние после удаления глоточной и небных миндалин, заболевания полости рта.

Симптомы. Дискомфорт при глотании, першение в глотке, регионарный лимфаденит. При осмотре – слизистая оболочка глотки гиперемирована, на поверхности определяются разрастания лимфоидных фолликулов.

Осложнения. Распространение воспалительного процесса на гортань и верхние отделы трахеи, нагноение фолликулов.

Первая врачебная помощь. Бак посев для определения флоры и чувствительности к  антибактериальным препаратом. Мазок на грибы. Назначение этиотропной терапии.

Специализированная помощь. Санация очагов хронической инфекции. Лазерная и электрохирургия патологически измененных фолликулов задней стенки глотки.

Острый тонзиллит (J03)

Согласно классификации по Солдатову И.Б. выделяют следующие формы острого тонзиллита:

Первичные ангины (катаральная; лакунарная; фолликулярная; язвенно-пленчатая).

Вторичные ангины: при острых инфекционных заболеваниях – дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, брюшной тиф; при заболеваниях системы крови – инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз.

Причины. Возбудителями ангины могут быть бактерии (β-гемолитический стрептококк группы А), стафилококк, пневмококк, менингококк, гемофильная палочка, клебсиелла, палочка брюшного тифа, палочка сибирской язвы, анаэробы), вирусы (аденовирусы, герпеса, энтеровируса Коксаки), спирохета полости рта с веретенообразной палочкой, грибы рода Сandida. Предрасполагающие факторы – загрязненность воздуха, перепады атмосферной температуры, переохлаждение, неполноценное питание, недостаток витаминов, микротравмы ткани миндалин, нарушение носового дыхания, измененная реактивность организма.

Симптомы. При остром первичном тонзиллите, клиническая картина проявляется симптомами поражения миндалин – различной степени выраженности – болью в горле при глотании, признаками общей интоксикации, гиперемией, припухлостью миндалин (катаральная ангина), фибринозно-гнойным налетом в устьях лакун (лакунарная ангина), картиной «звездного неба» (фолликулярная ангина), снимаемым серовато-желтыми налетом, под которыми обнаруживаются поверхностные малоболезненные язвы (язвенно-пленчатая ангина), регионарным лимфаденитом.

При остром вторичном тонзиллите поражение миндалин может быть проявлением ряда инфекционных заболеваний — дифтерии, скарлатины, туляремии, брюшного тифа, заболеваний системы крови – инфекционного мононуклеоза, агранулоцитоза, алиментарно-токсической алейкии, лейкоза. Возможно поражение миндалины при сифилисе и туберкулезе.

Осложнения острого первичного тонзиллита – паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингеальный абсцесс, медиастенит, сепсис.

Первая врачебная помощь. Задачей врача является тщательная дифференциальная диагностика острых первичных и вторичных тонзиллитов путем сопоставления клинических признаков этих заболеваний и результатов фарингоскопии. Обязателен общий анализ крови. Больных острым первичным тонзиллитом (лакунарная и фолликулярная ангина) и острым вторичным тонзиллитом, протекающим на фоне инфекционных заболеваний, следует эвакуировать в инфекционное отделение. При подозрении на заболевание системы крови с признаками поражения миндалин больные нуждаются в госпитализации в терапевтическое (гематологическое) отделение.

Назначают антибактериальные препараты местные антибактериальные препараты и антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, витамины, компресс на область регионарных лимфатических узлов. Катаральная ангина длится не более двух дней и завершается выздоровлением, либо переходит в другую (лакунарную, фолликулярную) формы.

Специализированная помощь. Общий анализ крови, мочи, ЭКГ, мазок на бациллы Лефлера. Антибактериальные (амоксициллин, амоксциллины клавуланат натрия, цефалоспорины, макролиды), гипосенсибилизирующие препараты, витамины, ацетилсалициловая кислота, обильное питье, щадящая диета, полоскание ротоглотки дезинфицирующими препаратами, полуспиртовый компресс на область регионарных лимфатических узлов.

При острых вторичных тонзиллитах – лечение основного (причинного) заболевания.

Хронический тонзиллит (J35.0)

И.Б. Солдатов классифицировал заболевание следующим образом. Неспецифический тонзиллит (компенсированная форма; декомпенсированная форма).Специфический (при инфекционных гранулемах, туберкулезе, склероме, сифилисе, склероме).Классификация хронического тонзиллита по Преображенскому-Пальчуну: Простая форма, токсико-аллергическая форма I степени, токсико-аллергическая форма II степени.

Этиология. Хронический тонзиллит развивается вследствие несвоевременного лечения острого тонзиллита, отсутствия консервативной терапии, санации очага инфекции, снижения иммунитета.

Симптомы. Клиника хронического тонзиллита не имеет столь выраженных симптомов: температура чаще всего субфебрильная, отмечается явление тонзиллогенной интоксикации (слабость, утомляемость), пациенты жалуются на неприятный запах изо рта, першение и дискомфорт в горле, периодические боли в суставах, субфебрильная температура тела.

На протяжении длительного времени пациент может не предъявлять жалобы, однако, при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды появляются признаки обострения.

При хронизации процесса в крови определяется лейкоцитоз, повышение СОЭ, превышение биохимических показателей крови, свидетельствующих о декомпенсации процесса (антистрептолизин, СРБ, ревматоидный фактор).

Осложнения. Ревматоидное поражение сердечнососудистой системы, почек и суставов. Так же тонзиллит оказывает влияние на системные заболевания соединительные ткани – склеродермия, системная красная волчанка.

Первая врачебная помощь. Назначение антибактериальных препаратов, местное применение спреев и средств для полоскания глотки, смазывание небных миндалин раствором Люголя или 5% р-ром колларгола, физиолечение. 

Специализированная помощь. Консервативная терапия хронического тонзиллита заключается в промывании миндалин под отрицательным давлением растворами антисептиков, массаж небных миндалин.

Тонзиллэктомия, тонзиллотомия – крайняя мера при лечении хронического тонзиллита. Хирургическое вмешательство необходимо при отсутствии эффекта от консервативного лечения, частых абсцессах, высоком уровне титра β-гемолитического стрептококка группы А, проявлении осложнений. Перитонзиллярный абсцесс (J36)

Этиология. Неадекватное лечение ангины, высокая вирулентность возбудителей, снижение защитной функции лимфаденоидного глоточного кольца и окружающих тканей, снижение местной и общей иммунной толерантности, травма слизистой оболочки глотки, переохлаждение. Инфекция распространяется контактным, лимфогенным, гематогенным путями в паратонзиллярную клетчатку.

Симптомы. В анамнезе – перенесенная ангина. Характерны интенсивная боль в горле при глотании с иррадиацией в ухо, ограничивающая возможность приема пищи, чаще односторонняя, затрудненное открывание рта, гнусавость, неприятный запах изо рта, припухлость и болезненность зачелюстных лимфатических узлов на стороне поражения. Выражены признаки общей интоксикации – повышение температуры тела до 38-39˚С, головная боль, общая слабость, отсутствие аппетита. При фарингоскопии выявляют тризм жевательной мускулатуры, асимметрию зева за счет инфильтрации гиперемированной слизистой оболочки небных дужек, небного язычка на соответствующей стороне, смещение небной миндалины в здоровую сторону.

Наиболее часто формируются верхний или передне-верхний паратонзиллярный абсцессы, между передне-верхней частью небной дужки и миндалиной, реже – задний (между миндалиной и задней дужкой), нижний (между небной и язычной миндалинами) и боковой (кнаружи от миндалины).

Осложнения. Дальнейшее распространение воспалительного процесса по клетчатке в окологлоточное пространство – латерофарингеальный абсцесс, в средостение – медиастинит, генерализация септической инфекции – тонзилогенный сепсис.

Первая врачебная помощь. Больной нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение. При невозможности срочной эвакуации пациенту назначают антибиотики, дезинтоксикационные, антигистаминные препараты. Под местной анестезией в месте предполагаемого воспалительного очага производят диагностическую пункцию.

При отрицательном результате пункции (отсутствие в шприце гнойного экссудата) в паратонзиллярную клетчатку вводят 150-200 тыс. ЕД натриевой соли пенициллина ежедневно в течение нескольких дней. Поступление в шприц гноя при диагностической пункции указывает на паратонзиллярный абсцесс.

Абсцесс вскрывают узким скальпелем после дополнительной инфильтрационной анестезии 1% раствором новокаина 1-2 мл в проекции будущего разреза. При передне-верхней локализации разрез производят параллельно краю передней дужки в месте наибольшего выбухания и флюктуации тканей, не глубже 1-1,5 см. Чаще всего это соответствует середине расстояния между последним верхним коренным зубом и серединой основания небного язычка.  В полость вводят корнцанг с сомкнутыми браншами и раздвигают их, что способствует опорожнению гнойника. Полость абсцесса промывают раствором антисептика посредством шприца с канюлей, либо назначают частое полоскание ротоглотки.

Вскрытие заднего, нижнего, наружного (бокового) абсцессов требуют большого навыка и осторожности (наружная сонная артерия) и поэтому проводится оториноларингологом.

Специализированная помощь предусматривает диагностическую пункцию воспалительного очага в паратонзиллярной клетчатке, вскрытие, опорожнение полости абсцесса. При невозможности отыскать и дренировать паратонзиллярный абсцесс путем разреза, при распространении патологического процесса на парафарингеальное пространство, при рецидивирующих абсцессах и при угрозе сепсиса проводят абсцесстонзиллэктомию. Назначают антибактериальную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую, иммунную, витаминотерапию.

Ретрофарингеальный и парафарингеальный фарингиальный абсцесс (J39.0)

Причины те же, что и при перитонзиллярном абсцессе.

Симптомы. Одностороння боль в области шеи, затрудненное открывание рта, глотания, неприятный запах изо рта, иногда затрудненное дыхание, озноб, повышение температуры тела до 39-40˚С, общая слабость, недомогание. Вынужденное положение головы, пастозность тканей под углом нижней челюсти, гиперемия, инфильтрация и выпячивание боковой стенки глотки, выявляемое при фарингоскопии, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов на стороне поражения.

Осложнения. Медиастенит, тонзиллогенный сепсис, стеноз гортани, тромбофлебит внутренней яремной вены.

Первая врачебная помощь. Срочная эвакуация в ЛОР-отделение. При стенозе гортани – лечение с учетом стадии стеноза. При декомпенсированной стадии выполняют экстренную трахеостомию.

Специализированная помощь осуществляется оториноларингологом совместно с торакальным и сосудистым хирургами, реаниматологом, терапевтом. Она предусматривает детальное обследование глотки, гортани, диагностическую пункцию боковой стенки глотки в области выпячивания, рентгенографию области шеи в 2-х проекциях – прямой и боковой, консультацию челюстно-лицевого хирурга. Абсцесс вскрывают со стороны глотки (опасность повреждения a.carotis) или снаружи – разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим дренированием. Назначают антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, симптоматическое и местное лечение, полоскание ротоглотки растворами антисептиков.

При тонзиллогенном медиастините (болезненная пастозность боковой поверхности шеи) наружным доступом производят коллярную медиастинотомию с ревизией сосудисто-нервного пучка шеи.

При тонзиллогенном сепсисе (септический очаг в глотке, ремитирующая лихорадка, потрясающие ознобы, проливной пот, изменения тканей в области сосудистого пучка шеи) проводят срочную тонзиллэктомию с перевязкой внутренней яремной вены ниже расположения тромба.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при воспалительных заболеваниях глотки

Продолжение таблицы

1 2 3 4 5
J02.- 45,46 Острый фарингит   4-5
J03.- 45,46 Острый тонзиллит (ангина) Катаральная Фолликулярная Лакунарная Фибринозная Флегмонозная 5-6 6-8 8-9 11-12 13-14
J35.0 41,42 Хронический тонзиллит Обострение 6-10
36 41,42 Перитонзиллярный абсцесс Операция 12-16
5.1 41,42 Гипертрофия миндалин Операция 10-12

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Заболевания гортани воспалительного характера относится к классу X «Болезни органов дыхания», блоку «Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей» и к блоку «другие болезни верхних дыхательных путей».

Острый ларингит (J04.0)

Этиология. Заболевание вызывается респираторными вирусами, нередко в сочетании с бактериями. Заболевание часто является проявлением ОРЗ. Предрасполагающие факторы – переохлаждение, перенапряжение голосового аппарата, злоупотребление курением, алкоголем, воздействие пыли, пара, газов, профессиональных вредностей.

Симптомы. Охриплость, сухость и саднение в гортани, сухой кашель, сменяющийся влажным со слизистой мокротой, редко боль в горле при глотании. Симптомы интоксикации не выражены, температура тела нормальная или слегка повышена. При непрямой ларингоскопии выявляют гиперемию и утолщение слизистой оболочки гортани, голосовых складок, вязкий секрет в просвете гортани, часто неполное смыкание голосовых складок при фонации. Симптомов нарушения дыхания у взрослых не наблюдается. Длительность заболевания – 5-10 дней.

Первая врачебная помощь и лечение осуществляются врачом общей практики. Необходимо соблюдение голосового режима, отказ от острой, горячей, холодной пищи, курения, применение средств, понижающих возбудимость кашлевого центра (бромгексин, тусупрекс), разжижающих слизь (либексин, амбробене), отхаркивающих (щелочная минеральная вода, теплое молоко, термопсис).

Местно применяют паровые ингаляции, аэрозоли антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов (каметон, ингалипт, ингакамф), производят вливание в гортань индифферентных растительных масел (персиковое, абрикосовое, оливковое, кукурузное), отвлекающую терапию (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку, гортань).

Специализированная помощь. Как правило, не требуется.

Острый ларинготрахеит у детей (J04.2)

Этиология. Респираторные вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальная и смешанная вирусная инфекция при ОРВИ или бактериальная флора, присоединившаяся к ней. Предрасполагающие факторы – диатезы, недоношенность, искусственное вскармливание, сепсис новорожденных, пневмония, ОРВИ, вакцинация, предшествующая ОРВИ.

Симптомы. Начало заболевания внезапное, обычно ночью. Характерно одновременное проявление ведущих симптомов стенотического дыхания, «лающего» кашля, измененного громкого (грубого) голоса. Тяжесть состояния определяется стадией стеноза гортани (компенсированная, неполной компенсации, декомпенсированная, терминальная) и симптомами интоксикации, обусловленной ОРВИ. При прямой ларингоскопии выявляют умеренную гиперемию слизистой оболочки преддверия и голосовых складок, в подскладковом пространстве обнаруживают ярко красные валики, суживающие просвет гортани.

Сужение просвета гортани и трахеи обусловлено отеком и инфильтрацией слизистой оболочки подскладкового пространства, спазмом мышц гортани, скоплением слизисто-гнойного отделяемого вследствие гиперсекреции желез слизистой оболочки. Заболеванию подвержены дети до трех-пяти лет.

Осложнение. Острый стеноз гортани.

Первая врачебная помощь предусматривает применение дегидратирующих, антигистаминных препаратов, отвлекающей терапии. При признаках начинающегося стеноза гортани – срочная госпитализация в реанимационное отделение детской инфекционной больницы.

Специализированная помощь. Лечение осуществляют педиатры, реаниматологи с привлечением оториноларинголога. Назначают противовирусные препараты, при присоединении бактериальной микрофлоры – антибиотики, дезинтоксикационные препараты.

Лечение стеноза гортани проводят с учетом его стадии. При компенсированной и стадии неполной компенсации осуществляют консервативные мероприятия – применяют дегидратирующие, мочегонные, спазмолитические, антигистаминные, отхаркивающие препараты, кортикостероиды, ножные горячие ванны, горчичники на грудную клетку, ингаляции кислорода и смесей различных лекарственных веществ, электроаспирацию отделяемого из гортани, трахеи, бронхов. В стадии декомпенсации выполняется трахеостомия.

Хронический ларингит (J37)

Этиология. Хронизация процесса может развиться после перенесенного острого ларингита. Причинами заболевания являются бактериальная, грибковая, микоплазменная, вирусная, хламидийная инфекции. Так же способствовать развитию данного заболевания может травма шеи и гортани, аллергия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, вредные привычки (курение), профессиональные вредности. В основном заболевание встречается у людей с повышенной голосовой нагрузкой, то есть преподавателей, певцов, дикторов.

Выделяют следующие виды хронического ларингита: катаральный, атрофический, гипертрофический (гиперпластический). Гиперпластический вид характеризуется появлением узелков на слизистой гортани и очень часто приводит к развитию рака гортани.

Симптомы. Нарушение голосовой функции, чувство першения в горле, охриплость, осиплость, афония, ощущение инородного тела, кашель, боль при глотании, снижение выносливости голоса.

Основные методы диагностики: прямая и непрямая ларингоскопия, фиброскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, стробоскопия, УЗИ гортани.

Хронический катаральный ларингит характеризуется усилением сосудистого рисунка голосовых складок, гиперемией, сухостью слизистой оболочки. При осмотре больных с атрофическим ларингитом слизистая оболочка голосовых складок бледная, визуализируется вязкая мокрота, отмечается несмыкание голосовых складок при фонации. При гипертрофической форме слизистая оболочка гортани приобретает серо-красный оттенок, голосовые складки утолщаются, появляются узелки.

Осложнения. Стеноз, парез гортани, формирование доброкачественных и злокачественных новообразований, потеря голоса (афония).

Первая врачебная помощь. Для восстановления голосовой функции применяется противовоспалительная, гипосенсибилизирующая терапия, использование глюкокортикостероидов, а так же соблюдение режима: голосовой покой, снижение нагрузок на связочный аппарат, отказ от вредных привычек (курение). Так же в амбулаторных условиях возможно назначение ингаляций для увлажнения слизистой оболочки гортани (минеральная вода, физ. раствор), в совокупности с физиотерапией.

Специализированная помощь. Лечение в стационаре, антибактериальная терапия показаны при наличии осложнений, а так же при плановом хирургическом лечении. Выполнение декортикации голосовых складок целесообразно при тяжелом течении заболевания, отсутствия эффекта от медикаментозного лечения. Гортанная ангина (J03)

Этиология. Острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани вызывается патогенной кокковой микрофлорой. Предрасполагающие факторы – переохлаждение, микротравма слизистой оболочки гортани, снижение реактивности организма, хронический тонзиллит, кариес.

Симптомы. Собственно гортанная ангина и есть ангина, в переводе с латыни буквально обозначает удушье. На первый план выходит клиника боли в глотке и затруднения дыхания. Острое начало заболевания с выраженными симптомами общей интоксикации, повышением температуры тела до 38-39˚С, общей слабостью. Сильная боль в горле при глотании, охриплость, затрудненное дыхание. 

При ларингоскопии выявляют гиперемию и инфильтрацию слизистой в области черпалонадгортанных, преддверных складок, грушевидных карманов и голосовой щели, которая нередко сужена. Возможны инспираторная одышка, дисфония, болезненность при пальпации гортани и регионарных лимфатических узлов.

Осложнения. Острый стеноз гортани, флегмонозный ларингит.

Первая врачебная помощь. Необходима срочная госпитализация в оториноларингологический стационар, по показаниям – срочная трахеостомия.

Специализированная помощь предусматривает антибактериальную терапию, аналогичную той, которая проводится при остром первичном тонзиллите, дезинтоксикацию, применение дегидратирующих, гипосенсибилизирующих, симптоматических препаратов, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, отвлекающую и физиотерапию. При декомпенсированной стадии стеноза гортани производят трахеостомию.

Флегмонозный ларингит (J04.0)

Этиология. Диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц, межмышечной клетчатки гортани вызывается гемофильной палочкой, стрептококками, стафилококками, пневмококками, симбиозом спирохеты полости рта и веретенообразной палочки. Вторичное флегмонозное воспаление гортани возможно при роже, тифе, дифтерии гортани, заболеваниях системы крови, сепсисе. Предрасполагающие факторы – травма гортани инородным телом, ожог, охлаждение, неадекватное лечение гортанной ангины, паратонзиллита, абсцесса корня языка.

Симптомы. Острое начало, выраженная интоксикация – общая слабость, недомогание, высокая температура тела 38-39˚С. Сильная боль в горле при глотании, заставляющая отказываться от приема пищи, охриплость, затрудненное дыхание через гортань.

Выделяют две стадии заболевания – инфильтрации (3-4 дня) и нагноения. При ларингоскопии выявляют гиперемию, отек, инфильтрацию слизистой оболочки, желтовато-белые точки в области надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, сужение просвета гортани. Характерны болезненность при пальпации гортани и увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Осложнения. Острый стеноз гортани, флегмона шеи, медиастинит.

Первая врачебная помощь. Показана срочная госпитализация в оториноларингологический стационар. При декомпенсированной стадии стеноза гортани – экстренная трахеостомия.

Специализированная помощь предусматривает применение антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, дегидратирующих, антигистаминных, мочегонных препаратов, кортикостероидов. При декомпенсированной стадии стеноза гортани выполняют  трахеостомию, при распространении гнойного процесса на шею и средостение – вскрытие гнойников, трансцервикальную медиастинотомию.

Эпиглоттит (J05.1)

Этиология. Возбудителем заболевания чаще всего является гемофильная палочка, пневмококки, стрептококки, дрожжеподобные грибки рода кандида, золотистый стафилококк, клебсиелла, вирусы гриппа, парагриппа, герпеса.

Причинами эпиглоттита могут стать механические травмы гортани, термические и химические воздействия на надгортанник Симптомы. Пациенты предъявляют жалобы на боль  в горле, усиливающуюся при глотании, трудности при дыхании, надгортанник мешает глотать, повышается слюноотделение и слюнотечение, отмечается приглушенности голоса. При нарастании симптомов стеноза гортани наблюдается посинение губ и кончиков пальцев, проявление страха, раздражительности, беспокойства, как при острой дыхательной недостаточности. Больной принимает вынужденную позу с вытянутой шеей, открытом рте, высунутым языком.

При ларингоскопии определяется отек, гиперемия надгортанника, надгортанник смещается кзади и вызывает стеноз воздухоносных путей, который может привести к асфиксии и даже смерти. Голос становится приглушенным, дыхание хриплым, свистящим, шумным. Больному становится тяжело дышать, синеют губы и кончики пальцев, постепенно нарастают раздражительность, беспокойство и страх.

Воспаление надгортанника у детей развивается стремительно, симптоматика нарастает и за несколько часов может возникнуть полная обструкция дыхательных путей.

Осложнения. Абсцесс надгортанника, медиастенит, стеноз гортани.

Первая врачебная помощь. Неотложная помощь при эпиглоттите направлена на восстановление нарушенного дыхания. Она заключается в проведении ингаляции увлажненным кислородом или использовании кислородной маски. Транспортировать пациентов в реанимационное отделение следует только в положении сидя, чтобы не произошла обтурация дыхательных путей запавшим надгортанником.

Специализированная помощь. Лечение патологии проводят одновременно оториноларингологи и реаниматологи. Обследование детей с эпиглоттитом проводится детским ЛОР-врачом в реанимационном отделении. Обтурация дыхательных путей требует проведения интубации трахеи или трахеостомии. Антибиотикотерапия заключается в назначении и пенициллинов, проводится гипосенсибилизирующая, дегидротирующая и гормонотерапия (глюкокортикостероиды), инфузионная терапия.

Абсцесс надгортанника (J37)

Этиология. Абсцесс надгортанника является следствием эпиглоттита или флегмонозного ларингита, а так же развивается как самостоятельное заболевание в результате травмы (укол рыбьей костью).

Симптомы. Те же что и при эпиглоттите. При непрямой ларингоскопии четко определяется зона абсцедирования, надгортанник смещен кзади, ограничен в движениях.

Осложнения. Стеноз гортани, медиастенит.

Первая врачебная помощь. Экстренная госпитализация в дежурный ЛОР стационар. Транспортировка в положении сидя.

Специализированная помощь. Лечение проводится оториноларингологом в условиях ЛОР-отделения. Производят эндоларингеальное вскрытие гнойника гортанным ножом. Проводится медикаментозная терапия.

Хондроперихондрит гортани (J38.7)

Этиология. Наиболее частой причиной хондроперихондрита гортани является травма. Колотые, резаные, тупые и огнестрельные травмы гортани способствуют к проникновению микроорганизмов непосредственно к надхрящнице и хрящу. Медицинские манипуляции и операции на гортани, так же являются травмой, и становятся причиной хондроперихондрита.

Одной из причин развития заболевания является лучевая терапия при опухолях органов шеи.

Инфекционные заболевания, такие как ангина, рожа, тиф, могут стать причиной хондроперихондрита гортани.

Симптомы. Течение заболевания затяжное. Гнойное воспаление надхрящницы и хрящей гортани сопровождается появлением уплотненных инфильтратов на их передней и задней поверхностях. Гортань становится болезненной при пальпации, увеличивается в объемах, нарастает регионарный лимфаденит.

При ларингоскопии просвет гортани сужен, слизистая гиперемирована, иногда наблюдаются инфильтраты, свищи, из которых выделяется гной. Процесс распространяется на черпалонадгортанную складку, грушевидный синус. Поражение хряща с внутренней поверхности протекает более злокачественно, так как на первом месте симптомы нарушения дыхательной функции.

Осложнения. Стеноз гортани, медиастенит, нарушение голосообразующей функции.

Первая врачебная помощь. Назначение антибактериальной, противовоспалительной, анальгезирующей терапии. Срочная госпитализация в ЛОР-отделение.

Специализированная помощь. Лечение проводится в оториноларингологическом стационаре. Тактика зависит от локализации процесса.

При поражении передней поверхности щитовидного хряща пользуются наружным доступом по средней линии шеи. Вскрывают инфильтраты, удаляют грануляции и некротические массы. Щитовидный хрящ представлен не только гиалиновым хрящом, но и костной тканью (оправдана тактика лечения  остеомиелита).

Хондроперихондрит внутренней поверхности щитовидного хряща вызывает нарушение дыхательной функции и функции глотания. В большинстве случае требуется трахеостомия, которую нужно выполнять, как можно ниже от очага. Распространены случаи хондроперихондрита перстневидного хряща после коникотомии (требуется переинтубировать ниже).

Медикаментозная терапия как при вышеописанных гнойных поражениях гортани.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при воспалительных заболеваниях глотки